基于循證醫學的護理臨床路徑應用于慢性硬膜下血腫鉆孔引流術的效果

藍 炎，呂小玲，王 夕

(羅定市中醫院骨三科，廣東 羅定 527200)

作為神經外科最常見的臨床疾病之一，慢性硬膜下血腫的發生率近年來有上升趨勢，但其產生和演變機制卻尚無統一定論[1]。對于該病的治療方案選擇，盡量行外科手術已成為業內共識，但由于缺乏統一的手術模式和標準，再次手術率一直居高不下[2]。在一系列手術方案中，血腫鉆孔引流術因其簡單便捷、安全性高、療效確切等優勢而被廣泛使用[3]。如何通過圍手術期的護理工作進一步降低經血腫鉆孔引流術治療的慢性硬膜下血腫患者的治療費用，縮短住院時間，減少抗生素類藥物的使用占比，是本研究旨在探討和解決的問題?；谘C醫學的護理臨床路徑結合了兩者的優勢，一方面通過循證醫學做出的臨床決策充分體現了醫務人員的臨床經驗和患者的個性化需求，另一方面護理臨床路徑作為一套標準化的治療模式能將變異和成本盡量降低。在本研究中，這種模式的應用效果令人滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院收治的慢性硬膜下血腫患者共80例，其中男48例，女32例，年齡45～75歲，平均(54.8±5.8)歲。納入標準：(1)經顱腦CT確診為慢性硬膜下血腫，符合《外科學》中相關診斷標準[4]；(2)具備鉆孔引流術的適應證，并于本院行該術式治療；(3)患者本人及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)入組時因腦疝或其他并發癥導致神志不清；(2)因糖尿病、高血壓等基礎性疾病或其他器質性病變導致住院時間和住院費用增加；(3)合并其他感染性疾病；(4)需要其他特殊治療。經醫院醫學倫理委員會審批，將所有患者根據入院順序進行編號，并使用隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組40例。兩組患者基線數據比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1護理實施 對照組患者均在確診后，進一步完善術前檢查，確認無手術禁忌證的前提下，根據患者病情在局部麻醉下行鉆孔引流術。術后密切觀察患者引流情況，待確認無明顯引流后給予拔除引流管操作，并經驗性預防使用抗生素3～7 d，以及擴容、止血、營養神經、補液、維持電解質平衡等對癥治療和護理。觀察組患者在對照組的基礎上，給予基于循證理論的臨床路徑護理方案，具體包括：(1)以“硬膜下血腫”“鉆孔引流術”和“臨床路徑”作為關鍵詞，在知網全文數據庫(2010-2020年)、萬方全文數據庫(2010-2020年)搜索引擎進行檢索。(2)依據JADAD評分量表對收集到的298篇文章進行評價，得分大于或等于3分者共計5篇。(3)制定臨床路徑。成立由科主任、護士長領導，專科護士和醫師參與的臨床路徑小組，共計12人。依據《臨床路徑管理指導原則(試行)》《臨床路徑管理試點工作方案》等衛生部出臺的權威資料，結合循證醫學檢索到的文獻5篇，根據患者具體情況，建立包括檢查項目、藥物、健康教育、住院時間等因素在內的臨床路徑表單，并將其反映在電子病歷系統中?；颊呷虢M時，根據表單一次性將所有醫囑開出，之后逐日與責任護士核對并執行。對于發生表單外異常情況的患者，由責任護士請示醫生后隨時變更，并注明原因。(4)患者入組當天開始，所有住院和治療流程均按照臨床路徑表單中的規范進行，不得隨意變更。(5)入院當天即完成全部檢查和相關術前檢查，對于無明顯異常的患者，入院第2天即接受鉆孔引流術治療。(6)術前0.5 h預防性應用抗生素1次，術后24 h內再根據經驗追加1次抗生素治療，之后整個圍手術期，對于沒有明確感染征象患者，不再另行使用抗生素。(7)術后常規每天復查頭顱CT，并根據影像學結果決定是否拔除頭部引流管。(8)由專責護士進行完整的出院告知、回訪和復查計劃，回訪計劃每月2次，包括1次電話回訪和1次門診回訪，門診回訪期間進行復查。

1.2.2評價標準 截止入組后1個月，記錄所有患者的住院時間、住院費用、抗菌藥物費用比例、檢查費用比例、病情好轉率和患者滿意度。病情好轉率根據《外科學》中的治療效果評價標準進行。護理滿意度調查使用自制問卷調查表，該表分為滿意、基本滿意、不滿意，信度為83.5%，效度為81.9%。觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者住院情況比較 與對照組比較，觀察組患者平均住院時間更短，且平均住院費用更低，抗菌藥物費用比例更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。但兩組患者的檢查費用比例和病情好轉率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院情況比較

2.2兩組患者護理滿意度比較 觀察組患者護理滿意度為97.50%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]

2.3兩組患者術后并發癥發生情況比較 術后對照組患者的不良反應發生率高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

作為神經外科最常見的疾病之一，慢性硬膜下血腫常發生于創傷后3周以上，起病較為隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，在患者位于蛛網膜和硬腦膜的間隙內出現具有包膜的血腫[5]。根據相關流行病學研究顯示，在所有顱內血腫中，慢性硬膜下血腫的發生率約占10%，其發病率在所有硬膜下血腫中約占1/4，尤其好發于老年患者，分析原因：一是由于老年患者血管脆性增加，同樣的創傷更容易導致橋靜脈撕裂出血；二是由于老年患者不同程度腦萎縮背景下，輕微的頭創傷都可能導致顱腔內腦組織發生較大位移[6]。對于該病的治療，可分為保守治療與手術治療兩大類，目前普遍的共識是，對于沒有手術禁忌證的患者，均應接受手術治療[7]。

在大骨孔置管血腫沖洗引流術、小孔內鏡清除血腫術等一系列手術方案中，血腫鉆孔引流術因其簡單便捷、安全性高、療效確切等優勢而被廣泛使用。如何通過圍手術期的護理工作進一步降低經血腫鉆孔引流術治療的慢性硬膜下血腫患者的治療費用，縮短住院時間，減少抗生素類藥物的使用占比，是相關領域的研究難點[8]。在高品質護理工作的重要性愈發突出的今天，臨床路徑以循證醫學理論為基礎，通過相關專業人員對某種疾病或診療方案的共同研究而制定出完整程序，使整個診療過程更加標準化和規范化，為患者選擇最恰當的處理和必需的措施，減少不必要的臨床處置、抗生素濫用或高價材料的濫用[9]。在本研究中，觀察組接受的基于循證醫學的護理臨床路徑模式，作者還將觀察組中每例患者的臨床路徑清單寫入電子病歷管理系統，通過該系統最大程度上對臨床處治的隨意性進行限制，并施加嚴格監控[10]。同時，系統內對因變更修改治療方案原因書寫的及時性，也是醫護協作高度統一性的重要保障[11]。而在對照組患者中，由于沒有臨床路徑的實施，醫護人員在治療和護理工作中，由于個體對疾病的認知、標準和習慣不同，會使醫療活動相對不規范性和隨意性加劇，而觀察組患者的治療過程中，由于臨床路徑對入院、出院、檢查、診療過程和每個時間節點都有具體規劃、安排，確保了整個就診過程的順暢性和環節控制性，并通過對醫護人員職責的明確進一步減少和避免了各類差錯、事故的發生，對住院時間和住院費用有明顯的控制作用，這也是臨床路徑對護理質量提升的重要體現[12-15]。

綜上所述，基于循證醫學的臨床路徑應用于慢性硬膜下血腫鉆孔引流術治療的患者，能夠有效縮短患者的住院時間，減少住院費用，并減少抗菌類藥物的使用占比，提升患者的護理滿意度，有助于患者術后更好地康復，具備一定的社會衛生學和經濟學效益，值得推廣使用。