Mini-CEX和DOPS在精神醫學臨床教學中應用的一致性分析*

陳建松，葉碧瑜，蔡駿逸，趙素華，楊嬋娟，周 亮，寧玉萍

(1.廣州醫科大學精神衛生學院，廣東 廣州 510370；2.廣州醫科大學附屬腦科醫院，廣東 廣州 510370)

精神醫學專業是一門實踐性強的專業，臨床上的大量知識和經驗需要醫學生在臨床實踐中獲得和掌握，而臨床實習期是精神醫學專業學生學習生涯中培養臨床技能的重要階段[1-2]。因此，在培訓學生臨床技能中采用有效的過程教學評估方法來評價學生學習效果顯得尤為重要。近年來，迷你臨床演練評估(Mini-CEX ) 和操作技能直接觀察評估 (DOPS) 被廣泛用于臨床教學評估[3-4]。目前，國內針對精神醫學專業學生培養過程中采用Mini-CEX聯合DOPS評分的相關研究鮮見報道。采用Mini-CEX聯合DOPS評價精神醫學專業學生臨床技能水平，如何保證評估者評價的一致性是提高Mini-CEX和DOPS評分的信度和效度關鍵[5]。2018年11月，廣州醫科大學精神衛生學院舉辦了第一期本科教學師資班，本研究根據此次培訓中現場采集的數據，分析Mini-CEX和DOPS評分量表的一致性，初步評估Mini-CEX和DOPS評分量表在精神醫學專業臨床教學中的可操作性。

1 資料與方法

1.1一般資料 廣州醫科大學精神衛生學院共有119名師資參加了本期師資培訓班，師資平均年齡(35.0±7.14)歲。其中，本科學歷64人，研究生學歷55人；職稱中初級、中級、高級分別為38、44、37人；工作年限大于5年占到68.9%。

1.2方法 首先由訓練有素的指導教師將Mini-CEX和DOPS評價表評分標準逐項對師資進行講解和分析，讓參加培訓的師資掌握每一項的評分要求；然后安排廣州醫科大學精神衛生學院低年資師資對真實住院患者分別進行現場測試，全體參加培訓的師資和指導教師采用Mini-CEX和DOPS評價表對其進行評分。結束評分后現場收集師資和指導教師的評分表，分析Mini-CEX和DOPS評價的一致性。

1.2.1Mini-CEX評價內容 Mini-CEX 評價的基本內容包括7個方面[6]，包括：(1)醫療晤談技巧；(2)體格檢查技巧；(3)人文關懷和專業素養；(4)臨床判斷能力；(5)咨詢、建議和交流溝通能力；(6)組織能力和效率；(7)總體臨床能力。評價項目中每一個項目為1～9分。所有分值分為3個等級：1～3分為“不合格”，4～6分為“合格”，7～9分為“優秀”。評價過程中，根據學員的表現給予相應的分值。

1.2.2DOPS評價內容 DOPS評價的基本內容包括11個方面[7]。(1)掌握操作適應證、相關解剖關系和操作技術；(2)與患者交流并知情同意告知；(3)術前準備；(4)麻醉止痛操作；(5)安全鎮靜技術；(6)無菌操作；(7)需要時及時尋求幫助；(8)術后操作；(9)交流溝通技術；(10)專業素質和患者照顧；(11)總體表現評價。每個項目分為3個級別9分制，分別為：低于平均能力預期、符合平均能力預期和高于平均能力預期，分別計1～3、4～6分和7～9分。評價過程中，根據學員的表現給予相應等級標記。

2 結 果

2.1培訓師資與指導教師Mini-CEX考核量表評分比較 針對Mini-CEX考核量表，參加培訓師資(學員)與2名指導教師(專家)的評分總分比較，差異無統計學意義(P=0.35)。而學員與專家在體格檢查技巧、總體臨床能力上的評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 培訓師資與指導教師Mini-CEX考核量表評分比較分)

2.2培訓師資與指導教師DOPS考核量表評分比較 針對DOPS考核量表，參加培訓師資(學員)與2名指導教師(專家)的DOPS考核量表中所有項目評分及總分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 培訓師資與指導教師DOPS考核量表評分比較分)

2.3Mini-CEX及DOPS考核量表評分一致性檢驗 Mini-CEX考核量表ICC為0.982，95%可信區間(95%CI)0.981～0.994；DOPS考核量表ICC為0.995，95%CI0.992～0.999。

3 討 論

精神醫學專業學生臨床實踐技能的培養是教學的重要部分。由于精神醫學理論較抽象和難理解，往往教學與臨床實際不能很好接軌。如何加強精神醫學專業學生實踐技能的培養是目前精神醫學教育所面臨的首要問題[8]。國內很多院校針對提高精神醫學專業學生臨床實踐技能進行了探索，其中，建立客觀、有效的臨床實踐技能考核評估體系尤為重要[9]。目前，國內鮮有針對精神醫學專業學生培養過程中采用Mini-CEX聯合DOPS評分進行形成性評價的相關研究報道。本文旨在評估Mini-CEX和DOPS評分量表在精神醫學專業臨床教學中的可操作性。

研究表明，傳統的教學評價注重結果，由于存在反饋時間長，學生不能及時接收到反饋信息，短時間內存在教與學之間的信息不對稱[10]。而形成性評價不僅僅是判斷優劣和評定成績，而且是在培訓過程中，為明確培訓存在的問題，不斷調整培訓計劃和改進培訓方法，以獲得更理想培訓效果的一種評價方式[11]。大量研究顯示，教師運用Mini-CEX和DOPS，在觀察學生技能操作的同時給予評價與反饋，是評價醫生臨床能力簡單實用、客觀高效的測評工具[12]。Mini-CEX是在傳統臨床評估演練基礎上發展而來，目的是評估內科醫生的臨床能力。DOPS由評估者通過直接觀察學生操作技術的過程并及時給予評估及反饋，是一種兼具教學功能的臨床技能評價工具[13]。運用Mini-CEX和DOPS評價精神醫學專業學生臨床技能水平，如何保證評價的信度和效度是關鍵。

國外已有多項研究證實其內容效度、關聯效度及結構效度[14-16]。由于評分標準相對較難把握，評估者的評價往往具有主觀差異[17]。本研究結果顯示，Mini-CEX評價表ICC為0.982，DOPS評價表ICC為0.995，提示兩者組內評分具有良好的一致性。一般統計學測試認為ICC<0.4一致性差，ICC 0.40～<0.75一致性較好，ICC≥0.75一致性非常好[18]。本研究證明了經系統培訓后，Mini-CEX和DOPS評分具有相當好的一致性，且操作方便，可應用于精神醫學專業臨床教學。

另外，Mini-CEX與DOPS評估方法可與臨床工作同時進行，對時間和場地無特殊要求，有利于考評住院醫師在不同實際情況下的實際臨床處置能力和臨床思維[19]；其次，帶教教師在給予學生評分和反饋時也能進行自我評價，不斷完善自我知識結構，不斷提高教學能力、教學技巧和綜合能力，真正做到了教學相長。兩種評估方法均重視對醫學生進行人文關懷和醫患溝通能力的培養[20]，對于學生良好職業素養與專業能力形成具有重要的作用。

總之，Mini-CEX與DOPS評分經初步測試具有較好的一致性。在今后應用于精神醫學專業臨床教學過程中，通過增加測評次數、定期教師培訓、細化統一評分標準等措施，可不斷提高其信度和效度。