半劑量維替泊芬PDT與577 nm閾值下微脈沖激光治療慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的療效觀察

鄭建龍，林洪杰，張安琳，陳適蓉

（汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041）

慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（chronic central serous chorioretinophathy，cCSC）具有一定自限性，但部分患者病程時間較長或反復發作，可導致視力永久性損害，與RPE屏障功能破壞[1]、脈絡膜血管擴張及高通透性[2]有關，但確切病因和發病機制尚不明確。國際上對cCSC的病程通常以＞6個月進行劃分[3]，cCSC的治療方案有傳統氬激光光凝術、PDT及微脈沖激光治療等，由于傳統的視網膜激光光凝術是利于熱凝固效應，激光能量主要被RPE細胞吸收后會放射狀地向四周傳導，導致鄰近的光感受器細胞不可逆地被破壞，從而形成相應的視野暗點，并可引發繼發性CNV等不良反應[4]，從而導致視力下降，針對無法應用在黃斑旁中心凹或中心凹下滲漏點的cCSC，全量PDT或半量PDT均可有效提高患者的視力，促進神經上皮下的漿液吸收［5-6］。目前，治療cCSC的PDT治療方案較多，有研究[7]表明，半劑量PDT治療的成功率最高，視網膜下積液吸收最快，快速恢復視力，近年來，閾值下微脈沖激光是治療cCSC的一種新型手段。基于此，本研究旨在探究半劑量維替泊芬PDT與577 nm閾值下微脈沖激光治療慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年8 月至2020 年12 月本院收治的 cCSC 患者 61 例（64 眼），其中，男 41 例（43 眼），女20 例（21 眼）；年齡32～68 歲，平均年齡（43.75±7.06）歲。根據治療方法不同分為觀察組（n=31，32 眼）與對照組（n=30，32 眼）。觀察組男 23 例（23 眼），女 8 例（9 眼）；平均年齡（45.06±6.65）歲。對照組男18例（20眼），女12例（12眼）；平均年齡（46.44±7.49）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：裂隙燈檢查患眼黃斑區圓盤狀水腫、隆起；患眼行OCT 掃描：黃斑區神經上皮層漿液性脫離和/或合并色素上皮層脫離；FFA 表現為不典型RPE 滲漏（緩慢的RPE 滲漏，晚期病灶熒光增強，范圍輕擴大）或RPE染色（極緩慢的RPE滲漏，晚期病灶熒光増強，但大小形態不變）；病程＞6個月。排除標準：有眼部外傷史；有內眼手術史；合并青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變、高度近視性脈絡膜視網膜病變、老年性黃斑變性、脈絡膜新生血管等視網膜或視神經病變等；既往有眼底激光治療史；有糖皮質激素治療史或全身系統性疾病史等；妊娠期女性；肝、腎功能不全或有其他FFA/ICGA禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用半劑量維替泊芬和標準能量PDT，根據FFA 檢查結果定位滲漏點位置，按體表面積計算維替泊芬治療劑量，3 mg/m2維替泊芬（標準劑量的1/2）靜脈滴注，10 min 完成注射，再激光照射5 min 后開始進行PDT 治療，采用波長為689 nm的PDT激光機（YHM-05-DUA眼科激光治療儀），參數：光照能量50 J/cm2，光照強度600 mw/cm2，照射時間83 s，光斑直徑為在病灶直徑的基礎上擴大1 mm。

1.2.2 對照組 采用577 nm微脈沖激光治療，SUPRA 激光機（法國光太），波長577 nm，模式：多點，閾值下，光斑直徑150 μm，緊密融合，曝光時間200 ms，能量：按滴定能量的50%，光斑間隔0，結合FFA 檢查定位滲漏點位置，對滲漏點及其周圍進行覆蓋性光凝。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后BCVA（轉換為Log-MAR）、黃斑區中心凹處視網膜厚度（central macular thickness，CMT）、中心凹脈絡膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）變化和臨床結局。臨床結局包括治愈、好轉、復發及并發癥。治愈：視網膜下液（subretinal fluids absorption，SRF）完全吸收；好轉：SRF 仍存在，但較治療前減少；復發：SRF較治療前增多。兩組分別于治療前后進行BCVA（Log-MAR）、裂隙燈檢查、散瞳后檢查眼底等。應用SD-OCT 掃描黃斑區，德國Heidelberg HRAⅡ型眼底血管造影儀行FFA和ICGA 檢查。若隨訪復查OCT 示神經上皮層脫離高度較治療前增加，則復查FFA，必要時補充同樣的治療方法，延長隨訪時間至治愈。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組BCVA（LogMAR）水平比較 治療前，兩組BCVA（LogMAR）水平比較差異無統計學意義；治療后1 個月，兩組BCVA（LogMAR）水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后BCVA（LogMAR）水平比較（）

表1 兩組治療前后BCVA（LogMAR）水平比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值治療后1個月0.10±0.13a 0.17±0.12a 0.011 0.015眼數32 32治療前0.58±0.26 0.49±0.14 1.724 0.893

2.2 兩組CMT水平比較 治療后1個月，兩組CMT水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CMT水平比較（，μm）

表2 兩組CMT水平比較（，μm）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值治療后1個月143.41±9.96a 222.52±30.73a-8.853 0.000眼數32 32治療前341.16±151.80 400.84±155.02 1.556 0.125

2.3 兩組SFCT水平比較 治療后1個月，兩組SFCT水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SFCT水平比較（，μm）

表3 兩組SFCT水平比較（，μm）

組別觀察組對照組t值P值眼數32 32治療前366.03±39.52 387.94±59.62 1.733 0.009治療后1個月256.59±28.88 300.63±37.84 5.234 0.000 t值7.648 6.994 P值0.000 0.000

2.4 兩組治愈情況比較 治療后1、3個月，觀察組治愈率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。術后6個月，兩組均完全治愈且無復發，無術后并發癥。

表4 兩組治愈情況比較[n（%）]

3 討論

cCSC 由于RPE 屏障功能破壞導致視網膜下液的產生，持續性滲漏和視網膜下液的存在，導致RPE的永久損傷，引起視力不可逆性下降[8]。此外，有研究[9]表明，男性、高齡、失眠是cCSC 復發和病程持續性的高風險因素。對cCSC行半量PDT 治療后脈絡膜厚度明顯降低，可顯著改善脈絡膜肥厚、脈絡膜大血管擴張狀態，對改善患者的視功能起積極作用[10-11]。

李鳳媚等[12]研究發現，對于病程較短（＜3 個月）的CSC患者，577 nm 閾值下微脈沖激光與45%劑量光動力治療具有同樣良好療效。石薇等[13]研究發現，577 nm SML與（全量維替泊芬）PDT 治療cCSC 均有效，但PDT 治療起效更快。許發寶等[14]研究發現，半劑量PDT治療cCSC效果顯著，SRF吸收率高，BCVA明顯提高。本研究結果顯示，兩組均治療1次且治愈，無復發，無術后并發癥。治療前，兩組BCVA（LogMAR）水平比較差異無統計學意義；治療后1 個月，兩組BCVA（LogMAR）水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后1個月，兩組CMT水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后1 個月，兩組SFCT 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后1、3 個月，觀察組治愈率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，本研究發現兩組治療前均存在視網膜下高反射沉積物，治療后沉積物吸收，與Piasecka K等[15]研究報道一致。

綜上所述，半劑量維替泊芬PDT 和閾值下微脈沖激光治療cCSC均有效，治療后患眼視力均有一定程度改善，前者短期內起效快。577 nm閾值下微脈沖激光費用低于PDT治療，且若病情未好轉或復發，可重復治療，費用較低，易開展。目前，不同公司的微脈沖激光儀和選用的激光能量大小是否會損傷黃斑區光感受器細胞功能仍需進一步研究。目前國內PDT 的開展受維替泊芬藥物缺乏影響，閾值下微脈沖治療cCSC是較好的選擇方案。由于本研究屬于回顧性分析，樣本量較少，隨訪時間較短，存在一定局限性，此外，本研究患者治療后雖已治愈，但遠期是否復發，仍需繼續隨訪，兩種治療方案的療效和優勢有待于更大樣本、更長期的隨訪觀察。