轉(zhuǎn)化丸對27例脾腎陽虛型尿毒癥腹膜透析患者生存質(zhì)量及中醫(yī)癥狀積分的影響

朱淑瑜，吳 強，嚴錦賢，陳宇清，石偉榮，吳志鵬

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）的主要替代療法之一。隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展及推廣，尿毒癥PD患者呈逐年增長的趨勢，生存率、技術(shù)存活率也逐年升高［1］，長期存活已逐漸成為可能。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，透析的目的不應(yīng)僅限于延長患者的生存時間，還應(yīng)該使患者擁有良好的生存質(zhì)量（QOL）。然而近年來的數(shù)據(jù)顯示尿毒癥PD患者的生存質(zhì)量并未得到明顯的改善［2］。本研究采用隨機雙盲臨床對照設(shè)計方法，探究轉(zhuǎn)化丸對脾腎陽虛型尿毒癥PD患者生存質(zhì)量及中醫(yī)癥狀積分的影響。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 慢性腎臟病（CKD）參照慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南［3］：①腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，可以有或無腎小球濾過率（GFR）下降，可表現(xiàn)為下面任何1條：a.病理學檢查異常；b.腎損傷的指標，包括血、尿成分異常或影像學檢查異常；②GFR＜60 ml／（min·1.73 m2）≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)；CKD5期稱為ESRD。慢性腎衰竭尿毒癥期（尿毒癥）大致相當于CKD5期，即GFR＜15 ml／（min·1.73 m2）［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］辨為脾腎陽虛證。主癥：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便不實，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉弱。主癥2項，次癥1項，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標準 ①腹膜透析齡≥3個月；②年齡≥18周歲；③同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并嚴重疾病或活動性炎癥：如嚴重肝病、惡性腫瘤、活動性結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病、肺炎、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎等；②聯(lián)合血液透析者；③兼夾濕熱證或風動證者。

1.5 一般資料 選取2019年7月—2021年6月在福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)院腎內(nèi)科就診的尿毒癥PD門診及住院患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。2組性別、年齡、透析齡、體質(zhì)量、尿素清除指數(shù)（Kt）、標準化每周總肌酐清除率（總Ccr）比較均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。研究過程中，治療組分別因“咽痛”“口苦”“失眠”共退出3例，對照組因“療效差”共退出1例，共有56例完成研究。

表1 2組一般資料（±s）

表1 2組一般資料（±s）

組別治療組對照組例數(shù)27 29男17 17女10 12年齡／歲48.07±10.96 47.10±8.68透析齡／月50.78±25.13 54.10±26.85體質(zhì)量／kg 55.87±10.37 58.11±13.14 Kt／V 1.52±0.19 1.56±0.22總Ccr（L／周）49.58±7.86 48.54±8.69

2 方 法

2.1 治療方法 2組均正常接受基礎(chǔ)西藥治療，治療方案參照《實用內(nèi)科學》［5］慢性腎臟病章節(jié)內(nèi)容，入組前需進行1個月的中藥洗脫處理。

2.1.1 治療組 服用轉(zhuǎn)化丸（福建名老中醫(yī)魏仲南經(jīng)驗方），由淡附片6 g，桂枝9 g，干姜9 g，生地黃15 g，姜黃9 g，赤芍15 g，丹參20 g，三七3 g，黃芪20 g，大黃12 g組成。以上各味按組方比例，于60℃干燥4 h后粉碎成細粉，過篩，混勻滅菌，細粉加水混料，于全自動制丸機制丸，拋光后80℃以下干燥8 h，即得。每次5 g，每日3次，療程3個月。藥物的原材料采購及制作均由福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院制劑室（醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證號閩20160008HZ）負責，下同。

2.1.2 對照組 服用安慰劑，由麥谷芽各半，干燥粉碎成細粉，加淀粉糊混料，于全自動制丸機壓制成丸，焦糖染色，拋光后80℃以下干燥8 h，即得。每次5 g，每日3次，療程3個月。

2.2 觀察指標

2.2.1 生活質(zhì)量評定 采用KDQOL-SFTM1.3量表，包括腎病與透析相關(guān)生活質(zhì)量（KDAT）和一般健康相關(guān)生活質(zhì)量（SF-36）兩部分內(nèi)容。其中KDTA包括11個領(lǐng)域43項，即癥狀與不適（SPL）12項、腎病對生活的影響（EKD）8項、腎病給生活帶來的負擔（BKD）4項、工作狀況（WS）2項、認知功能（CF）3項、社交質(zhì)量（QSI）3項、性功能（SexF）2項、睡眠狀況（sleep）4項、社會支持（SoS）2項、透析工作人員的鼓勵和支持（DSE）2項、患者滿意度（PS）1項。SF-36包括9個領(lǐng)域36項，即體能（PF）10項、體力所致角色受限（RP）4項、情感所致角色受限（RE）3項、軀體疼痛（pain）2項、社會功能（SocF）2項、情感狀況（EWB）5項、精力狀況（Energ）4項、總體健康觀念（GH）5項、主觀總體健康評價（OHR）1項［6］。計分方式參照KDQOL-SFTM1.3量表規(guī)則，逐一將各項目的原始預(yù)編碼數(shù)值轉(zhuǎn)換為0～100范圍內(nèi)的數(shù)值（部分項目反向計分），再將同一領(lǐng)域中的項目進行平均得出最終得分，總分及各領(lǐng)域最終得分范圍均為0～100分，分值越高，代表生活質(zhì)量越好。

2.2.2 中醫(yī)癥狀積分 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］慢性腎功能衰竭癥狀分級量化表評定，根據(jù)癥狀的無、輕、中、重，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分。

2.2.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。計量資料屬正態(tài)分布的以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后KDQOL-SFTM1.3量表總分及各領(lǐng)域得分比較 見表2、表3。

表2 2組治療前后KDQOL-SFTM1.3量表總分及KDTA各領(lǐng)域得分比較（±s） 分

表2 2組治療前后KDQOL-SFTM1.3量表總分及KDTA各領(lǐng)域得分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05。

組別治療組對照組組別治療組對照組例數(shù)27 29例數(shù)27 29時間治療前治療后治療前治療后時間治療前治療后治療前治療后總分61.72±23.76 65.57±27.28 59.49±18.72 61.11±24.21 KDTA 63.21±8.20 69.86±13.21 61.76±10.21 62.85±15.22 SPL 72.31±15.52 78.53±9.741）73.01±13.84 73.21±22.44 BKD 23.47±18.78 22.28±27.45 22.99±10.81 23.32±12.91 WS 46.48±22.13 45.56±19.38 47.23±18.37 45.38±19.88 CF 78.32±30.08 79.54±28.43 76.94±18.28 76.23±19.23 OSI 72.65±25.43 70.72±19.39 71.57±20.02 71.40±29.46 SexF 33.76±27.67 34.12±19.95 32.26±24.42 33.56±18.66 sleep 45.76±14.82 48.21±12.49 45.83±14.11 46.03±15.27 EKD 57.33±22.34 55.76±28.29 56.35±14.54 57.11±25.08 SoS 82.32±9.32 83.22±7.98 83.46±12.55 83.64±15.32 DSE 81.43±16.93 89.38±10.841）80.43±16.33 87.82±11.101）PS 55.76±26.47 63.05±19.531）56.60±20.28 60.47±17.531）

表3 2組治療前后KDQOL-SFTM1.3量表SF-36各領(lǐng)域得分比較（±s） 分

表3 2組治療前后KDQOL-SFTM1.3量表SF-36各領(lǐng)域得分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組組別治療組對照組例數(shù)27 29例數(shù)27 29時間治療前治療后治療前治療后時間治療前治療后治療前治療后SF-36 59.48±18.47 63.40±24.85 57.29±22.45 59.43±14.74 SocF 53.67±23.82 51.43±18.43 50.58±15.32 48.29±29.32 PF 65.43±15.57 71.90±12.921）2）64.83±14.02 66.28±12.54 EWB 73.45±39.21 72.18±46.89 72.47±48.08 74.17±37.83 RP 64.66±13.37 65.38±21.43 63.93±15.97 63.26±13.74 Energ 56.74±14.84 65.89±19.631）2）58.37±24.04 57.54±18.23 RE 60.83±13.95 62.14±16.78 61.43±15.44 62.53±13.74 GH 38.86±18.28 42.43±17.24 39.52±18.03 40.41±17.83 pain 72.74±16.89 78.92±13.841）2）73.95±15.35 72.43±14.87 OHR 42.10±21.92 45.73±29.83 44.89±17.93 45.63±22.61

3.2 2組中醫(yī)癥狀積分比較 見表4、表5。

表4 2組治療前后中醫(yī)主癥癥狀積分比較（±s） 分

表4 2組治療前后中醫(yī)主癥癥狀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

氣短懶言3.41±1.92 2.07±1.521）3.24±1.96 3.03±1.90組別治療組例數(shù)27對照組29時間治療前治療后治療前治療后總積分19.85±8.79 12.89±5.231）2）18.41±8.44 17.79±8.061）畏寒肢冷4.30±1.64 2.59±0.931）2）3.66±1.70 3.52±1.57倦怠乏力3.78±1.50 2.22±0.851）2）3.45±1.99 3.03±1.821）食少納呆2.37±1.67 2.07±1.30 2.55±1.84 2.62±1.86腰膝酸軟2.59±1.99 2.00±1.471）2.62±1.86 2.62±1.86

表5 2組治療前后中醫(yī)次癥癥狀積分比較（±s） 分

表5 2組治療前后中醫(yī)次癥癥狀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

口淡不渴0.67±0.83 0.37±0.561）2）0.86±0.79 0.86±0.74組別治療組例數(shù)27對照組29時間治療前治療后治療前治療后腰部冷痛2.59±1.99 2.00±1.471）0.65±0.85 0.72±0.88脘腹脹滿0.78±0.70 0.74±0.67 0.83±0.85 0.79±0.86大便不實0.78±0.70 0.30±0.471）2）0.55±0.57 0.66±0.55

4 討 論

本研究結(jié)果顯示：KDQOL-SFTM1.3量表總分偏低，提示脾腎陽虛型的尿毒癥PD患者的整體生存質(zhì)量并不容樂觀。從KDTA各領(lǐng)域得分分析，腎病給患者的生活帶來極為沉重的負擔（BKD），也對患者性功能（SexF）及睡眠（sleep）造成嚴重的影響；而SoS、DSE分值最高說明患者能從家庭和朋友得到足夠的幫助和支持，也能從醫(yī)務(wù)人員獲得很多的鼓勵，認知功能（CF）所受影響也較小。SF-36各領(lǐng)域得分分析，疾病讓患者對自己的健康狀況（GH、OHR）十分悲觀，且社會功能（SocF）受到較嚴重的影響，而在情感（EWB）、疼痛（pain）、體能（RF）等方面影響相對較小。上述結(jié)果與馬祖等［7］的研究基本相似，其中睡眠和性功能領(lǐng)域問題尤為突出，這提示我們更需要關(guān)注患者的上述癥狀。但筆者認為：相較而言，睡眠障礙對患者生活的影響更為嚴重，改善患者的睡眠質(zhì)量可能更為迫切。

本研究結(jié)果還顯示：轉(zhuǎn)化丸能明顯提高脾腎陽虛型尿毒癥PD患者KDTA的SPL以及SF-36的PF、pain、Energ 4個領(lǐng)域的得分，這些領(lǐng)域多與患者的自覺癥狀有關(guān)；轉(zhuǎn)化丸能顯著降低脾腎陽虛型尿毒癥PD患者的中醫(yī)癥狀積分，尤其是畏寒肢冷、倦怠乏力、腰部冷痛、大便不實、口淡不渴等癥狀，療效較佳，且上述癥狀與SPL、PF、P ain、Energ領(lǐng)域有一定的交叉重合。綜上可以明確轉(zhuǎn)化丸可以有效改善脾腎陽虛型尿毒癥PD患者的臨床癥狀，減輕其身體痛苦。但轉(zhuǎn)化丸未明顯提高患者的KDQOLSFTM1.3量表總分以及KDTA、SF-36兩部分的總分，提示轉(zhuǎn)化丸并不能顯著提高患者的整體生存質(zhì)量，這一方面可能與本研究治療觀察時限偏短，未能充分發(fā)揮轉(zhuǎn)化丸的療效有關(guān)；另一方面也因為KDQOLSFTM1.3量表中，患者的主觀心理活動及家庭社會環(huán)境的影響因素占了很大的比重，上述領(lǐng)域并非單純藥物所能有效干預(yù)，從而限制了轉(zhuǎn)化丸的療效表達。但這不能否定轉(zhuǎn)化丸對患者生存在質(zhì)量的積極影響，尿毒癥PD患者生存質(zhì)量的全面提高，可能有賴于醫(yī)療機構(gòu)、患者家庭、社會及政府共同努力方能有效實現(xiàn)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：本研究同時提高了2組DSE、PS得分，但2組比較沒有明顯差異，說明兩項得分提高的原因獨立于藥物干預(yù)之外。這可能是研究過程中，更嚴格的管理和更頻繁的互動進一步促進了醫(yī)患和諧，從而提高了患者滿意度，許雅婷等［8］亦持類似觀點。安慰劑也能降低患者的中醫(yī)癥狀總分及倦怠乏力的得分，這可能是安慰劑的暗示作用也一定程度上改善患者個別癥狀的結(jié)果［9］。

轉(zhuǎn)化丸是福建省名老中醫(yī)魏仲南所創(chuàng)方劑。魏老認為，尿毒癥PD患者多以脾腎兩虛為本，久病陽氣已虧，復(fù)因陰寒之性的腹透液長期留腹，盤踞中焦，阻礙一身陽氣之運行溫煦，陽氣日漸虧虛，久則濕濁、邪毒、瘀血傷及腹膜之絡(luò)。脾虛則濕無所制，腎虛則水無所主，陽虛則邪無所化，易轉(zhuǎn)為陽虛寒凝的體質(zhì)。我們早期的文獻研究也發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛是尿毒癥PD患者最常見的證型［10］。

轉(zhuǎn)化丸化裁自張仲景的真武湯及升降散［11］。方中附子為君，臣以干姜、桂枝，三藥大辛大熱，功專溫陽散寒，以制陰寒之體質(zhì)；姜黃、大黃降陰中之濁陰之品，以瀉郁滯之濁毒，兼行氣血，亦為臣藥；赤芍、丹參、三七、黃芪益氣活血，以助姜黃、大黃活血之功，共為佐藥；生地黃甘寒滋補之品，一制附姜桂之燥烈，二使行血而不耗血。全方共奏溫陽化氣、活血化瘀之功。但本方性偏溫燥，故并不適合于單純氣虛、兼夾濕熱證或風動證者，禁用于陰虛火旺患者。本研究過程中，治療組退出病例也皆因為出現(xiàn)“咽痛、口苦、失眠”等熱癥，故有必要繼續(xù)優(yōu)化轉(zhuǎn)化丸藥物配伍及藥丸的制作工藝，降低其燥熱之性，以進一步提高其適用性，造福更多患者。