迷你臨床演練評估結合同伴互助學習培養學生接診能力的探討

溫志鋒，吳安華

（中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001）

同伴互助學習（Peer-Assisted Learning，PAL）指的是課下通過同學之間的互相幫助和支持來提升知識儲備和能力[1-3]。有研究表明，組織學生課下開展PAL有助于提高學生的自學能力和溝通交流能力。長期以來，我國高等醫學教育很少關心學生的課外學習，這種現狀不利于學生課外學習能力培養。近年來，國內出現了一些關于學生課外自學以及PAL的研究報道，但整體上仍然處于起步階段，對PAL教學流程和教學評價的設計仍需進一步完善[4-6]。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是一種簡單易行、客觀高效的教學評價手段，既可以作為形成性評價又可以作為終結性評價，近年來受到了越來越多的關注[7]。Mini-CEX最常見的開展形式是教師對照Mini-CEX評價表對學生的接診給予即時反饋。有研究報道，Mini-CEX作為形成性評價手段可以有效提高臨床教學質量，具有良好的推廣前景[8]。但由于我國師生比較低，臨床教師往往沒有足夠的時間開展一對一評價，從而限制了Mini-CEX的廣泛使用。

本研究組織外科住培生在PAL中使用Mini-CEX作為形成性評價工具來提高學生接診能力，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年9月到2020年11月中國醫科大學附屬第一醫院外科住培生60人為研究對象，其中男生42人，女生18人。應用隨機對照表法，將研究對象分為實驗組和對照組，每組均為30人。

1.2 研究方法

1.2.1 教學設計 中國醫科大學附屬第一醫院神經外科住院醫師規范化培訓基地安排部分外科住院醫師規范化培訓學員在神經外科病房輪轉兩個月。在教學內容上，除了安排住院醫師日常管理病床外，還有教學查房、病歷書寫培訓、臨床操作技能培訓和案例討論。臨床操作技能培訓安排在學生入科后第一周，培訓內容為神經查體。集中培訓結束后，學生在臨床實踐過程中逐漸提高操作水平。實驗組和對照組的教學內容、培訓教師和使用教材完全相同。

教學秘書組織學生利用課余時間開展PAL強化神經外科患者接診（包括問診和查體）的練習，具體流程如下：（1）學生分組。將實驗組和對照組學生分別分成3人一組的PAL小組，盡量平衡各組的組織能力、學習成績以及活躍程度。每個PAL小組由組員選出一名組長。（2）教師課上進行接診示教后，PAL組長組織組員課下練習接診，在臨床技能中心、病房示教室或者寢室進行。PAL小組內3名成員分別扮演接診醫生、患者和考官，然后組內輪流更換角色。兩個月內共進行6次PAL學習，教師不參加PAL學習。（3）總結反思。教學結束后舉行總結會，小組成員互相點評PAL表現，交流學習體會，最后教師進行點評。

實驗組在上述教學安排的基礎上增加了Mini-CEX作為形成性評價工具。具體方式為在課下PAL演練環節，擔任點評角色的學生使用Mini-CEX從病史采集、體格檢查、人文關懷、臨床診斷與處理、溝通技巧、組織效能和整體表現總計7個方面進行打分和點評反饋[7-8]。每個方面得分最高9分，最少1分。1～3分為有待提高，4～6分為合格，7～9分為優秀。

1.2.2 效果評價 出科考試包括理論筆試、病歷書寫、臨床操作技能。理論筆試從題庫中出題，包括客觀題20分和主觀題80分，滿分100分。病歷書寫和臨床操作技能采用醫院統一制定的打分表（滿分均為100分）。為了全面評價學生的臨床能力，還采用Mini-CEX評價學生的患者接診能力。實驗組和對照組的考試時間、形式、內容、考官完全相同，考官不知道學生來自對照組還是實驗組。臨床操作技能和Mini-CEX考試使用經過專門培訓的標準化病人。

面向所有研究對象進行問卷調查。問題的答案設計采用李克特5分法，非常贊同、贊同、中立、反對、非常反對分別賦值5、4、3、2、1 分[9]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，樣本均數的比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

實驗組和對照組學生的平均年齡分別為（26.47±2.56）歲和（27.80±2.47）歲，組間差異無統計學意義（t=0.793，P=0.441）。男女比例均為2.3∶1。實驗組和對照組學生既往出科考試平均成績分別為（73.45±8.47）分和（74.10±7.98）分，組間差異無統計學意義（t=0.145，P=0.883）。

2.2 實驗組和對照組出科考試成績的比較

實驗組住院醫師的理論筆試成績和病歷書寫成績均高于對照組，但組間差異沒有統計學意義（P>0.05）。實驗組住院醫師的臨床操作技能成績高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組理論筆試、病歷書寫成績、臨床操作技能成績比較（±s，分）

表1 兩組理論筆試、病歷書寫成績、臨床操作技能成績比較（±s，分）

分組 理論筆試（滿分100分）病歷書寫（滿分100分）臨床操作技能（滿分100分）對照組（30人）實驗組（30人）t P 87.56±7.97 89.69±7.85 0.941 0.350 76.09±6.98 87.31±7.01 0.675 0.501 76.16±6.73 84.01±4.92 2.996 0.004

2.3 實驗組和對照組Mini-CEX成績的比較

實驗組住院醫師的病史采集、體格檢查、人文關懷、臨床診斷與處理、溝通技巧、整體表現得分顯著高于對照組（P<0.01或P<0.05）。實驗組住院醫師的組織效能得分也高于對照組，但組間差異不具有統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 實驗組和對照組Mini-CEX成績的比較（±s，分）

表2 實驗組和對照組Mini-CEX成績的比較（±s，分）

條目 對照組（30人） 實驗組（30人）t P病史采集體格檢查人文關懷臨床診斷與處理溝通技巧組織效能整體表現5.27±1.31 5.63±1.47 5.60±1.30 5.77±1.19 5.97±1.43 5.47±1.22 6.70±1.34 6.13±1.43 6.70±1.12 6.63±1.07 6.47±0.97 7.00±0.79 5.97±1.03 7.57±0.72 2.445 3.158 3.362 2.489 3.474 1.709 3.108 0.018 0.003 0.001 0.016 0.001 0.093 0.003

2.4 實驗組和對照組課外PAL學習時間的比較

對照組學生的PAL時間為（18.90±7.03）小時，實驗組學生的PAL時間為（19.67±5.75）小時，實驗組略長于對照組，但組間差異不具有統計學意義（t=0.392，P=0.686）。

2.5 實驗組和對照組關于PAL的問卷調查結果

與對照組相比，實驗組學生表示在進行同學之間互相點評時更加全面、有條理，也更加自信，差異具有統計學意義（P<0.01）。見表3。

表3 實驗組和對照組學生問卷調查結果的比較（±s，分）

表3 實驗組和對照組學生問卷調查結果的比較（±s，分）

條目 對照組（30人） 實驗組（30人）t P我對同學的點評全面而有條理我對同學提供點評時很有自信PAL提高了課外學習的效率PAL有助于培養批判性思維PAL有助于培養團隊協作能力同學互相點評有助于及早發現存在的問題3.50±0.57 3.60±0.62 3.93±0.78 4.23±0.73 4.40±0.62 4.03±0.67 4.13±0.57 4.03±0.61 4.17±0.75 4.43±0.71 4.57±0.57 4.13±0.63 4.289 2.715 1.180 1.064 1.084 0.597 0.000 0.009 0.243 0.292 0.283 0.553

3 討論

3.1 Mini-CEX可以提高PAL的教學質量

神經外科學是難度大、門檻高的臨床學科，神經解剖、神經查體和神經外科疾病診療原則等對住培生來說都有很大的挑戰。這就要求學生必須在課下多加練習，提高對知識、技能的掌握程度。因此，在神經外科學教學中開展PAL很有必要。在以往的PAL教學實踐中發現，學生在PAL中輪流扮演患者、醫生和考官，進行接診演練，可以有效提高學生接診水平。但同時也發現，學生在扮演考官角色時存在點評不全面、不規范的問題[2-4]。本研究中我們為學生提供了Mini-CEX作為形成性評價工具，使學生在對同學進行點評反饋的時候有所依據，有效提高了點評反饋的全面性和準確性。本研究結果顯示，實驗組學生的臨床操作技能成績和接診考試成績都顯著高于對照組（P<0.05或P<0.01），實驗組學生對點評更加自信、全面、有條理。

3.2 PAL擴大了Mini-CEX的應用范圍

近年來，以 DOPS[10]、Mini-CEX[11]、檔案袋（portfolio）等形成性評價工具在我國高等教育領域得到越來越多的關注。通過開展形成性評價，教師可以及早發現問題并糾正學生存在的問題[10-11]。但由于我國醫學院校普遍存在師生比較低的問題，教師難以大規模開展這種一對一的形成性評價。本研究嘗試在PAL中組織學生互相開展形成性評價，在一定程度上緩解了形成性評價中師資不足的問題，為形成性評價大規模開展提供了借鑒。

3.3 Mini-CEX簡單高效，不會額外增加學生的負擔

Mini-CEX不僅關注問診、查體、診斷和處理原則，還涵蓋了人文關懷、溝通技巧和組織效能。應用Mini-CEX進行形成性評價，可以使學生在提高技能的同時也提高職業素養，從而提高教學效率。本研究結果顯示，在PAL中增加Mini-CEX不會顯著增加PAL的學習時間，不會給學生增加額外的負擔。

3.4 本研究的局限性

本研究的樣本量較小，可能會影響統計學的檢驗效能。

綜上所述，在PAL中增加Mini-CEX作為形成性評價有助于提高教學質量，二者結合可以彌補各自的不足，為今后Mini-CEX和PAL的推廣提供了新的思路。