ICU護士護患關系認知量表的編制及信效度檢驗

方曉華，李慧慧，宋曉榮

溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江溫州 325000

重癥監護室(intensive care unit，ICU)是收治病情危重或具有潛在生命危險的危重癥患者的科室，由于患者病情變化快、病死率高，且ICU通常不允許患者家屬或陪護與患者進行長時間的床邊接觸，因此，護理人員成為了與患者接觸最多的群體，且護士在護患關系中占主導地位，護患關系的發展方向在很大程度上取決于護士[1]。有研究表明，良好的護患關系有助于臨床照護的順利實現[2]。然而，護患關系屬于無法直接測量到的抽象變量，在管理工作中，常以患者滿意度調查的形式和結果度量護患關系水平，缺乏從護士角度以護患關系為測量內容的研究工具?！癆BC”理論由美國心理學家Albert Ellis于1955年提出，是理性情緒療法(rational-emotive therapy，RET)的核心理論，A(activating events)指誘發事件，B(belief)指個體對于A的認知，C(consequence)指個體遭遇A之后，在B的作用下所產生的情緒或行為，該理論認為認知對于情緒和行為的產生及改變具有重要影響，個體在情緒和行為方面的困境是由不合理的認知所造成的[3-4]。在“ABC”理論視角下，護士對于護患關系的認知水平會影響護士處理護患關系時的心理和行為，認知水平越高，護患關系越和諧。因此，本研究旨在以“ABC”理論為指導，編制ICU護士護患關系認知量表并檢驗其信效度，以期為ICU護士護患關系認知水平的評估提供可靠的調查工具。

1 研究方法

1.1 構建條目池

成立課題小組，小組成員共5名，包括副主任護師1名、副主任醫師1名、護師3名，其中博士1名、碩士1名、本科3名?；凇癆BC”理論，通過回顧護患關系認知相關文獻、參考相關量表[4-7]，初步構建27個條目。在此基礎上，以信息飽和為原則，對4名ICU臨床護士和2名ICU護士長進行半結構式訪談。根據訪談結果，經課題組分析討論決定，增加6個條目，修改5個條目，補充修改后的量表包括4個維度33個條目，其中，護患溝通維度包括13個條目，護理操作維度包括3個條目，工作態度維度包括7個條目，心理調節維度包括10個條目。

1.2 專家函詢

本研究采用德爾菲法進行專家函詢，專家遴選標準為：本科及以上學歷；工作年限≥15年；中級及以上職稱；從事重癥護理相關工作。共邀請20名專家參與本次函詢，專家分別來自浙江省、海南省、河北省、陜西省和上海市5個省市；專家年齡40～61歲，平均(48.20±5.63)歲；工作年限21～39年，平均(26.15±4.26)年；本科10名，碩士9名，博士1名；中級職稱3名，副高級職稱15名，高級職稱2名；臨床護理領域3名，護理管理領域17名。共進行2輪專家函詢，小組成員結合專家意見和條目篩選標準(重要性賦值均數>3.5，變異系數<0.25)[8]刪除3個條目：條目“我會密切關注患者的想法和感受”(賦值均數<3.5)；條目“我認為有必要對處于意識障礙狀態中的患者說話”(變異系數>0.25)；條目“我會有意識地進行自我調節”(專家指出“自我調節”含義較廣泛，賦值均數<3.5)。遵循專家意見修改4個條目：條目“我會主動、親切地與患者交流”修改為“我會親切主動地與患者交流”；條目“我認為和諧的護患關系對護理工作質量有正向提升作用”修改為“我認為和諧的護患關系有助于提升護理工作質量”；條目“我對護患關系的發展持積極態度”修改為“我對護患關系今后的發展持積極態度”；條目“護患關系和諧使我有成就感”修改為“建立并保持和諧的護患關系使我有成就感”。增加1個條目：“我認為通過溝通能夠培養良好的護患關系”。最終形成包含4個維度和31個條目的ICU護士護患關系認知量表。

1.3 預調查

采用目的抽樣法，選取10名浙江省某三級甲等醫院綜合ICU護士進行預調查，以測試量表條目是否容易理解、選項是否合適、量表是否能準確調查ICU護士護患認知情況。根據預調查反饋結果，問卷填寫時間為45～200 s，根據預調查量表各條目是否易于理解，能否準確反映被調查者對護患關系認知的實際情況等反饋，對量表條目進行進一步的調整，提升量表實用性。并將條目“我認為可以向他人傾訴工作中的不愉快，但不能泄露患者個人信息”修改為“我認為可以在不泄露患者個人信息的前提下，向他人傾訴工作中的不愉快”，將條目“我認為護患緊張的原因中極少是因為患者人格有問題”修改為“我認為由于患者人格有問題所導致的護患矛盾較少”，初步形成ICU護士護患關系認知量表。

1.4 量表的信效度檢驗

1.4.1調查對象

采用便利抽樣法，于2020年6月至8月選取溫州市3所三級甲等醫院綜合ICU、腦科ICU和胸外ICU工作的護士為調查對象。納入標準：獲取護士執業資格證；ICU工作時間≥1個月；自愿參加本研究。排除標準：近1個月未在崗；進修和實習護士。預調查后形成的問卷包括31個條目，以量表總條目數的5～10倍為標準[9]計算樣本量，為防止因無效問卷導致樣本量不足而將樣本量再擴大20%，樣本量應為186～372例。

1.4.2資料收集

本次調查采用ICU護士護患關系認知量表及護士一般資料(性別、學歷、年齡和工作年限)調查表，經倫理委員會批準后，請科室護士長將問卷以問卷星形式發放在護士微信群中，每個微信號只能作答1次，所有條目均設為必填，填寫者即視為自愿參加該調查?；厥諉柧砗?，根據問卷填寫時間和調查對象納入、排除標準對問卷進行篩選。共回收問卷217份，剔除不合格問卷11份，回收有效問卷206份，問卷有效回收率為94.93%。其中，男61人(29.61%)，女145人(70.39%)；學歷?？?1人(19.90%)，本科157人(76.21%)，碩士及以上8人(3.88%)；年齡平均(32.51±8.25)歲，工作年限平均(10.45±9.37)年。

1.4.3量表效度檢驗

選取6名重癥護理專家，專家年齡37～46歲，平均(41.50±3.73)歲；工作年限15～26年，平均(21.17±4.26)年；本科3名，碩士3名；中級職稱4名，副高級職稱2名。采用Likert 4級評分法對量表內容效度進行評定，1～4分分別表示不相關、比較不相關、比較相關、相關。以量表各條目的內容效度指數(item-content validity index，I-CVI)、全體一致內容效度指數(scale-content validity index/universal agreement，S-CVI/UA)及量表平均內容效度指數(scale-content validity index/average，S-CVI/Ave)呈現。采用探索性因子分析檢驗量表的結構效度。

1.4.4量表信度檢驗

在回收的206份有效問卷基礎上，通過計算Cronbach’sα系數評價量表內在一致性。使用量表先后調查同一組對象，計算2次測量的相關系數來評價量表的重測信度。

1.5 統計學方法

應用Excel進行數據錄入，SPSS 24.0軟件進行數據統計和分析。計數資料采用頻數和構成比進行統計描述，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差進行統計描述，不符合正態分布的計量資料采用中位數(四分位數)進行統計描述。采用相關分析法、臨界比值法進行項目分析；效度分析采用預調查后專家函詢評價量表的內容效度，探索性因子分析檢驗量表的結構效度；量表的信度分析采用內部一致性和重測信度表示，其中重測信度為首輪問卷發放2周后，選取首輪調查對象中的20名護士再次填寫問卷，計算兩次調查結果的相關系數。

2 結果

2.1 專家函詢結果

2輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，表明專家積極性較高；專家權威系數為0.833，符合≥0.7的要求，表明專家權威性較好；變異系數范圍由0.00～0.32降至0.00～0.11，肯德爾和諧系數分別為0.229、0.254，表明專家意見趨于一致。

2.2 項目分析

采用Pearson相關分析計算量表各條目得分與總分間的相關系數，結果顯示，各條目得分與總分的相關系數為0.223～0.707，均具有統計學意義(P<0.05)。通過臨界比值法對量表條目進行刪減，將量表總分及各條目得分按照升序排列，以前27%為低分組，后27%為高分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組在總分及各條目上的得分差異，結果顯示，除條目“我會為了建立和諧的護患關系而去學習心理學知識”(t=0.895，P=0.374)的高低分組得分差異無統計學意義外，總分及其余各條目的高分組得分均高于低分組，刪除該條目，剩余30個條目。

2.3 效度分析

2.3.1內容效度

量表I-CVI為0.857～1.000，量表S-CVI/UA和S-CVI/Ave分別為0.933和0.986。

2.3.2結構效度

量表的KMO檢驗和Bartlett球形檢驗顯示，KMO=0.941，Bartlettx2=12 840.493，df=435，P<0.001，提示該量表的相關矩陣不是一個單位矩陣，適合進行探索性因子分析。通過主成分分析法和最大方差法旋轉，提取特征值≥1的因子，結合碎石圖(見圖1)提示和因子載荷值≥0.4的標準，最終提取4個公因子，累計方差貢獻率為79.513%。各因子特征根及解釋的變異量，見表1。各條目因子載荷為0.421～0.902，無雙載荷現象，見表2；其中條目21～30進入第1個公因子，命名為“心理調節”；條目15～20進入第2個公因子，命名為“工作態度”；條目1～11進入第3個公因子，命名為“護患溝通”；條目12～14進入第4個公因子，命名為“護理操作”。

表1 各因子特征根及解釋的變異量(n=206)

表2 ICU護士護患關系認知量表旋轉后因子矩陣

圖1 ICU護士護患關系認知量表探索性因子分析碎石圖

2.4 信度分析

總量表的Cronbach’sα系數為0.894，各維度的Cronbach’sα系數為0.826～0.904；總量表的重測信度為0.883，各維度的重測信度為0.796～0.961，見表3。

表3 ICU護士護患關系認知量表信度

3 討論

3.1 編制ICU護士護患關系認知量表的意義

由于維持醫療秩序及醫院感染防控要求，患者家屬只能在規定時間與患者進行短時間的接觸和交流，患者在ICU中接觸最多、接觸時間最長的是護士[10-11]。隨著淺鎮靜理念在臨床的普及，患者在ICU中保持清醒的時間延長[12]，但是，因增加與未使用鎮靜藥物的重癥患者的互動合作可能會降低護士提前控制和計劃的能力，故導致ICU護士時常會忽略護患溝通的必要性[13-14]。而ICU護患關系模式主要為主動-被動模式和指導-合作型模式，護士處于主動、指導的地位，因此，護士對于護患關系建立和維護的態度是否積極主動會在很大程度上影響到護患關系的走向。負性的醫療體驗會在患者記憶當中持續5年之久，影響患者的結局和生存質量[15]。良好的護患關系有助于改善重癥患者的就醫體驗，提高患者治療配合程度以及患者就醫滿意度，因此，有必要構建ICU護士護患關系認知量表以對ICU護士護患關系認知水平進行評估。“ABC”理論認為，個體認知在誘發事件與情緒或行為之間能夠起到重要的中介作用，理性認知促使人產生積極正向的情緒和行為，非理性的認知則更有可能產生消極的情緒或行為，個體行為的改變可以通過改變對誘發事件的認知來實現[3,16-17]，目前已被廣泛應用于心理干預領域。本研究以清楚有效地評估我國ICU護士護患關系認知水平為目的編制ICU護士護患關系認知量表，將抽象的護患關系認知以量性數據的形式具體化，方便測量、評估和比較，為ICU護士職業價值觀的發展完善提供方向，為護理管理者制定進一步改善ICU護患關系、提高護理工作質量的干預策略提供參考依據。

3.2 ICU護士護患關系認知量表的可靠性分析

課題小組以“ABC”理論為指導，結合文獻回顧結果初步構建條目池，整合過往研究成果；以ICU臨床護士和護士長為訪談對象進行的半結構式訪談，能夠使量表內容貼近臨床實際；函詢專家來自浙江省、上海市、河北省、陜西省和海南省5個省市，2輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，表明專家積極性較高；專家權威系數為0.833，表明專家權威性較好；變異系數范圍由0.00～0.32降至0.00～0.11，肯德爾和諧系數分別為0.229、0.254，表明該量表的形成具有一定可靠性。

3.3 ICU護士護患關系認知量表的信效度分析

3.3.1ICU護士護患關系認知量表的項目分析

本研究采用相關分析法和臨界比值法進行項目分析。相關分析法結構顯示，量表各條目得分與總分的相關系數為0.223～0.707，均具有統計學意義(P<0.05)，表明各條目與整體量表之間的一致性較好。臨界比值法結果顯示，除條目“我會為了建立和諧的護患關系而去學習心理學知識”外，其他條目在高分組和低分組上的得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明量表各條目具有良好的鑒別度。

3.3.2ICU護士護患關系認知量表具有較好的效度

內容效度是指量表的各條目是否測定其希望測定的內容，能夠反映出測量內容的特性[18]。本研究編制的ICU護士護患關系認知量表I-CVI為0.857～1.000，S-CVI/UA和S-CVI/Ave分別為0.933和0.986，表明該量表具有較好的內容效度。探索性因子分析結果顯示，共提取4個公因子，30個條目在所屬因子上的載荷量均≥0.4，且未出現多重載荷，累計方差貢獻率為79.513%，說明該量表具有較好的結構效度。最終版量表公因子及所屬條目與初始量表各維度及條目歸屬基本吻合，說明維度劃分及條目設置較為合理。

3.3.3ICU護士護患關系認知量表具有較好的信度

本研究采用內部一致性和重測信度檢驗量表的信度。Cronbach’sα系數是評價量表內部一致性的指標，一般認為>0.7即表示量表的內在信度較好[19]。本研究中，總量表的Cronbach’sα系數為0.894，各維度的Cronbach’sα系數為0.826～0.904，表示該量表具有良好的內部一致性，研究結果的可靠性較高。重測信度是指使用某一研究工具重復對某一組研究對象進行測量所得結果的一致性程度[20]，反映測驗跨越時間的穩定性和一致性，>0.75表示重測信度很好[21]。本研究中總量表的重測信度為0.883，各維度的重測信度為0.796～0.961，表明該量表具有較好的時間穩定性。

3.4 不足和展望

本研究最終形成4個維度、30個條目的ICU護士護患關系認知量表，可為評價ICU護士對護患關系認知水平提供有效測量工具。由于研究時間及經費有限，本研究僅納入溫州市某3所三級甲等醫院的ICU護士為研究對象，其研究結果可能無法代表我國所有地區的ICU護士的認知水平，今后應開展多中心大樣本調查，調查不同級別、不同區域醫院的ICU護士護患關系認知現狀及相關因素。此外，建議未來以相關公認有效的護士認知量表為效標，評價該量表的預測效度，同時確定總得分節點，便于提高評估效率。