3D可視化技術輔助腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術的臨床研究*

劉建，宋擎添，張波，甘宇，李冰晟，陳志，何垚

（1.華中科技大學協和深圳醫院泌尿外科，廣東深圳518052；2.中南大學湘雅醫院泌尿外科，湖南長沙410008）

腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術是腫瘤直徑≤6 cm腎上腺腫瘤治療的金標準。然而，國內外對于較大的腎上腺腫瘤，特別是腫瘤直徑＞6 cm 的巨大腎上腺腫瘤，是行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術，還是行開腹手術具有一定爭議[1]。若行腹腔鏡手術，手術具體應該選擇哪種入路，這一點上還未達成共識[1]。

3D 可視化技術是近年來才出現的新技術。該技術利用術前的影像學圖像合成3D 影像數據，幫助醫生直觀地了解腫瘤的大小、形態及位置、與鄰近器官及大血管的關系，有助于術前制定最優的手術計劃。雖然國內外有少量文獻報道3D 可視化技術在腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術中的應用[4-7]，但是這些文獻報道的腎上腺腫瘤相對較小，且幾乎沒有文獻報道3D 可視化技術輔助腹腔鏡在腫瘤直徑＞6 cm 的巨大腎上腺腫瘤切除術中的作用，而對3D 可視化技術對不同手術入路影響的報道更是完全缺失。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月—2021年3月在中南大學湘雅醫院行腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術的54 例患者的臨床資料，根據其術前是否行3D 可視化技術重建分為3D 可視化組（31 例）和CT 組（23 例）。納入標準：術前完善泌尿系B 超、CT 等檢查，確診為腎上腺腫瘤，且影像學顯示腫瘤直徑＞6 cm。排除標準：腫瘤直徑≤6 cm、雙側腎上腺腫瘤、惡性腫瘤病史、手術禁忌證、腎上腺與腎臟手術史。

3D 可視化組嗜鉻細胞瘤16 例，皮質腺瘤3 例，髓質脂肪瘤3 例，腎上腺囊腫3 例，節細胞神經瘤2 例，皮質腺癌2 例，神經鞘瘤1 例，淋巴瘤1 例。其中21 例患者行經后腹腔途徑入路腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術，另外10 例患者行經腹腔途徑入路。CT 組嗜鉻細胞瘤13 例，髓質脂肪瘤4 例，皮質腺瘤2 例，節細胞神經瘤2 例，神經鞘瘤1 例，腎上腺囊腫1 例。其中18 例患者行經后腹腔途徑入路腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術，另外5 例患者行經腹腔途徑入路進行手術。兩組患者性別、年齡、BMI、患側、手術入路、腫瘤直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 CT掃描和3D重建

3D 可視化組與CT 組患者術前均行增強CT 掃描（包括動脈期、實質期和排泄期）。將3D 可視化組患者的CT 圖像數據輸入醫學3D 成像系統（深圳市旭東數字醫學影像技術有限公司）建立3D 可視化模型，并使用E3D3D 數字云平臺觀看。該3D 可視化模型使用不同的顏色來區分各種結構如腫瘤、腎上腺、腫瘤周圍重要器官及各大血管走行等。術者可以通過旋轉、放大、刪除和透明化來獲得更好的視覺效果。見圖1。

圖1 巨大腎上腺腫瘤的CT和3D可視化技術圖像

1.3 手術方法

1.3.1 經后腹腔行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術麻醉生效后，患者患側臥位，升高腰橋，擺折刀位。于腋后線12 肋緣下、腋中線髂棘上2 cm 及腋前線肋緣下留置套管針，手擴法加球囊擴張器建立后腹腔，氣腹建立后維持壓力14 mmHg。置入腹腔鏡監視器及操作器械。游離腹膜后脂肪，進一步擴大腹膜后間隙。縱行打開腎周筋膜，游離腎周脂肪，顯露并游離患側腎上極。術中根據3D 可視化模型明確術中解剖結構，精準找到腎上腺腫瘤，進一步游離并離斷腫瘤，將腫瘤置入標本袋并取出，檢查腫瘤完整。仔細檢查創面，及時創面止血。

1.3.2 經腹腔行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術麻醉生效后，取健側斜臥位，背部與床位面呈45°角，患側腰背部略墊高。臍部健側弧形切口切開皮膚及皮下組織，建立人工氣腹。置入10 mm 套管針及30°腹腔鏡。檢查無明顯器官損傷，再分別于左側麥氏點、鎖骨中線臍部水平線交叉點及交叉點上5 cm處置入套管針。進入腹腔找到患側結腸，沿患側結腸旁溝打開腹膜，向內側適當游離結腸，使結腸自然下垂并導向內側，緩慢游離患側腎臟周圍組織與器官，顯露患側腎周脂肪。繼續游離患側腎上極，根據3D 可視化模型明確術中解剖結構的位置，仔細將其與患側腎臟游離后進一步游離并離斷腫瘤，將腫瘤置入標本袋并取出，檢查腫瘤完整。仔細檢查創面，及時止血。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 26.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況

兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹手術。無明顯圍手術期并發癥，術后隨訪1～33 個月，中位隨訪時間15 個月，隨訪期間無明顯術后并發癥。兩組患者的腫瘤直徑、術中出血量比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術后住院時間和手術時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），3D 可視化組短于CT 組。見表2。

表2 兩組患者術中及術后恢復情況比較 （±s）

表2 兩組患者術中及術后恢復情況比較 （±s）

組別n 腫瘤直徑/cm 術中出血量/ml 術后住院時間/d 手術時間/h 3D可視化組31 23 CT組t 值P 值7.58±1.98 7.23±1.54 0.704 0.485 144.68±178.57 182.61±150.73 0.824 0.414 5.55±1.41 6.87±1.22 3.598 0.000 2.92±1.06 3.77±1.00 2.984 0.004

2.2 兩組經后腹腔途徑入路患者術中及術后恢復情況

兩組患者的腫瘤直徑比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術中出血量、術后住院時間和手術時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），3D 可視化組優于CT 組。見表3。

表3 兩組經后腹腔途徑入路患者術中及術后恢復情況比較 （±s）

表3 兩組經后腹腔途徑入路患者術中及術后恢復情況比較 （±s）

組別n 腫瘤直徑/cm 術中出血量/ml 術后住院時間/d 手術時間/h 3D可視化組CT組t 值P 值21 18 7.14±1.28 7.05±1.34 0.214 0.832 70.71±69.11 119.44±79.52 2.048 0.048 5.19±1.47 6.61±1.09 3.377 0.002 2.52±0.66 3.38±0.69 3.973 0.000

2.3 兩組經腹腔途徑入路患者術中及術后恢復情況

兩組患者的腫瘤直徑、術中出血量比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術后住院時間和手術時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），3D 可視化組短于CT 組。見表4。

表4 兩組經腹腔途徑入路患者術中及術后恢復情況比較 （±s）

表4 兩組經腹腔途徑入路患者術中及術后恢復情況比較 （±s）

組別n 腫瘤直徑/cm 術中出血量/ml 術后住院時間/d 手術時間/h 3D可視化組CT組t 值P 值10 5 8.50±2.84 7.88±2.16 0.427 0.676 300.00±236.88 410.00±124.50 0.962 0.354 6.30±0.95 7.80±1.30 2.560 0.024 3.74±1.28 5.14±0.70 2.255 0.042

3 討論

隨著影像診斷技術的不斷發展與普及，腎上腺腫瘤的檢出率逐年升高，臨床上發現的巨大腎上腺腫瘤也越來越多[8]。對巨大腎上腺腫瘤，腹腔鏡手術主要為經腹腔途徑與經后腹腔途徑兩種手術入路[9]。兩種入路各有其優缺點，其中經后腹腔入路的優點包括入路直接，可以較快地游離到腎上腺，減少內臟器官的游離，解剖結構熟悉，術后疼痛輕等[10]；其劣勢為后腹腔空間狹小[11]，過于巨大的腎上腺腫瘤會占滿整個視野，導致其游離困難。而經腹腔途徑入路的優點包括空間較大，便于處理相對較大的瘤體，必要時易于改為開腹手術，而缺點為術后腸道功能恢復較慢，術后腹壁切口可能形成切口疝等。

3D 可視化技術是一種能幫助外科醫生在術前輕松獲取大量信息的技術。過去外科醫生通常依靠影像學檢查，如CT 在腦中自行構建術中的解剖情況，從而計劃手術過程。然而，對于巨大腎上腺腫瘤患者，由于手術部位解剖結構復雜，二維圖像一般不足以成功傳達結構細節。而3D 可視化技術可以直觀地顯示腫瘤的大小、位置、形態、血管走行及與周圍鄰近器官的毗鄰關系，實現個性化的術前計劃[12-13]。很多腎上腺腫瘤具有內分泌功能，因此術中分離腎上腺區部位需要更加輕柔準確。例如嗜鉻細胞瘤作為臨床上非常常見的腎上腺區巨大占位[14-15]，一旦受到刺激很容易在術中釋放大量的兒茶酚胺[16-17]，引發血壓劇烈波動。因此需要外科醫生熟知解剖結構，精細操作，精準定位[18-19]。而幫助外科醫生熟知解剖結構，精準定位正是3D 可視化最有價值的地方。

根據回顧性分析結果發現，3D 可視化技術在縮短術后住院時間和手術時間方面起到了積極作用。不論是在經腹腔途徑還是后腹腔途徑，3D 可視化技術都表現出了其在手術治療中的作用。3D可視化技術輔助經后腹腔的巨大腎上腺腫瘤切除術能更好地縮短術后住院時間和手術時間，減少術中出血量。這可能是因為經后腹腔途徑空間較小，常規CT 下醫生只能了解腫瘤周邊組織器官的大概位置，需要在巨大腎上腺腫瘤的干擾下完成游離并離斷腫瘤供應血管，而3D 可視化技術能幫助醫生迅速定位腫瘤位置及周圍組織器官情況，做到精準處理[20]。相比之下，經腹腔的巨大腎上腺腫瘤切除術由于空間相對充足，巨大腎上腺腫瘤不會占據過多視野，鏡下解剖結構展示相對清楚，所以3D 可視化輔助可能對經后腹腔途徑的巨大腎上腺腫瘤切除術效果更好。

國外有學者對3D 可視化技術在胰腺手術上的作用進行了研究，結果表明在診斷方面，3D 可視化技術并不能提高診斷的準確性，但通過運用3D可視化技術，外科醫生能在確定腫瘤分期和理解制定手術計劃的方面明顯獲益[21-22]。卓翔等[23]的研究發現，使用3D 可視化技術輔助腹腔鏡下肝切除術能夠減少術中出血量，縮短手術時間，加速術后恢復。有學者運用3D 可視化技術輔助腹腔鏡下腎部分切術處理復雜腎腫瘤，結果表明相對于直接行腹腔鏡下腎部分切術，3D 可視化技術的運用可以在術中保留更多的腎實質，且縮短腎動脈阻斷時間[24-25]。

對3D 可視化技術輔助腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術，筆者的經驗是根據3D 可視化技術提供的腫瘤大小及與周圍臟器血管的關系，于術前初步制定手術入路及解剖游離方案。當腫瘤＜10 cm則多選擇經后腹腔途徑入路，對于位置較高的腫瘤，特別是右側腎上腺腫瘤，該入路可較快地找到腫瘤且不需要游離解剖部分腹腔臟器，如肝臟、結腸、十二指腸等。根據3D 可視化技術提供的腫瘤血管供應情況，能精準地游離并結扎腎上腺中央靜脈等腫瘤重要血管，并可以較快地將腫瘤完整切除。而當腫瘤＞10 cm 或腫瘤與腔靜脈、腸系膜上動脈、胰腺、胃、腸道等腹腔器官關系密切時，最好選擇經腹腔途徑入路。該入路可以提供更大的空間，便于暴露腫瘤，且根據3D 可視化技術提供的腫瘤與周圍臟器血管的關系，進行腫瘤與周圍臟器的精細游離操作，并對腫瘤血管進行精準結扎、離、斷。

本研究存在一定的局限性。病例數較少，特別是行經腹腔途徑的巨大腎上腺腫瘤切除術患者數較少。同時未對腫瘤類型進行細分，如功能性腫瘤與非功能腫瘤。隨著3D 可視化技術在臨床上的進一步開展及運用，可以行多中心前瞻性對比研究進一步評估其應用價值。

綜上所述，本研究初步得出3D 可視化技術輔助腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術能縮短術后住院時間和手術時間的結論，且經后腹腔途徑較經腹腔途徑能更好地發揮3D 可視化技術優勢。