支撐喉鏡聯合內鏡切除術對聲帶息肉患者嗓音功能及生活質量的影響*

朱峰爐，鄭海明

（浙江衢化醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江衢州324004）

聲帶息肉是耳鼻喉科常見的良性增生性病變，會導致患者聲音嘶啞甚至憋喘窒息[1]。近年來，受吸煙、飲酒、環(huán)境污染、長期發(fā)音不當等因素的影響，聲帶息肉的發(fā)生率也逐年增長，嚴重影響患者日常生活、工作和交流[2]。聲帶息肉早期常采用內科保守治療，但外科手術切除仍為主要治療手段。臨床常采用纖維喉鏡支撐下切除聲帶息肉，但該方法并不能徹底清除息肉，也易損傷聲帶，術后復發(fā)率較高，而支撐喉鏡不能完全暴露患者聲帶，臨床效果也不顯著，因此如何最大低減少手術損傷，保留聲帶發(fā)音功能和術后恢復正常嗓音功能成為研究熱點。有研究結果顯示，支撐喉鏡聯合內鏡可有效清除息肉，避免裸露創(chuàng)面，保護聲帶功能完整性，但尚無權威指南予以肯定[3]。因此，本研究旨在探討支撐喉鏡聯合內鏡切除術對聲帶息肉患者嗓音功能及生活質量的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2020年6月浙江衢化醫(yī)院收治的聲帶息肉患者152 例。其中，男性89 例，女性63 例；年齡20～60 歲，平均（36.14±6.73）歲；平均BMI（21.64±2.12）kg/m2。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組76 例。觀察組男性46 例，女性30 例；年齡20～58 歲，平均（35.97±6.58）歲；病程0.4～1.0年，平均（0.68±0.15）年；平均BMI（22.13±2.21）kg/m2；息肉類型：廣基息肉24 例，帶蒂息肉52 例。對照組男性43 例，女性33 例；年齡21～60 歲，平均（36.31±6.88）歲；病程0.5～1.0年，平均（0.71±0.13）年；平均BMI（21.15±2.03）kg/m2；息肉類型：廣基息肉27 例，帶蒂息肉49 例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①經喉鏡檢查確診為聲帶息肉；②既往保守治療未取得滿意效果。

1.2.2 排除標準①凝血功能障礙；②嚴重心肝腎等功能障礙；③精神障礙；④伴惡性腫瘤；⑤聲帶囊腫；⑥喉結核。

1.3 方法

術前禁食8 h，采用纖維喉鏡確定患者聲帶息肉的具體位置，實時監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等生命體征，并行全身麻醉。對照組采用單純支撐喉鏡切除手術，患者取仰臥位，將支撐喉鏡經口緩慢置入喉腔，暴露聲門，明確病變的位置、大小、根基后，直接用翹頭喉鉗將聲帶息肉完整切除。觀察組采用支撐喉鏡聯合內鏡切除手術，患者取仰臥位，將支撐喉鏡沿麻醉插管導入，聲門充分暴露后，固定支撐喉鏡。將鼻內鏡通過支撐喉鏡導入至聲門聲帶息肉位置處附近，調節(jié)內鏡角度，使病變位置清除呈現至電子顯示成像系統，以觀察聲帶病變的位置、大小、形態(tài)及顏色等，明確正常組織與病變組織分界。采用顯微手術刀切開正常組織與病變組織交界處黏膜，以息肉鉗將病變組織清除，確保動作準確、輕緩，避免損傷正常組織。修剪邊緣多余的息肉黏膜及黏膜下纖維組織，保證聲帶邊緣修整齊平。兩組摘除息肉后，用腎上腺素處理過的棉球擦拭創(chuàng)傷口，止血后將支撐喉鏡緩慢取出。術后均靜脈滴注抗生素3 d 預防感染，霧化吸入地塞米松5 d，禁聲2 周，忌煙忌酒忌辛辣、刺激食物，并定期復查纖維喉鏡。

1.4 療效判定標準

1.4.1 治愈患者發(fā)音完全恢復正常，聲嘶癥狀消失，喉鏡檢查顯示病變組織已完全被切除，且聲帶色澤正常、邊緣表面光滑、無粘連、無充血等異常現象，聲帶運動完全正常。

1.4.2 顯效患者發(fā)音基本恢復正常，聲嘶癥狀顯著改善，喉鏡檢查顯示聲帶色澤幾乎正常、邊緣較為光滑、無粘連、無充血等異常現象，聲帶運動基本正常。

1.4.3 有效患者發(fā)音與正常人存在一定差距，聲嘶癥狀有所改善，但仍有輕度聲嘶，喉鏡檢查顯示聲帶病變面積縮小幅度明顯，有輕度充血現象，發(fā)音與正常人存在一定差距。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4.4 無效患者發(fā)音與健康者明顯不同，聲嘶癥狀無任何改善，喉鏡檢查顯示聲帶存在充血。

1.5 觀察指標

①觀察兩組臨床療效；②觀察兩組術前、術后1 個月的嗓音功能變化，采用聲樣采集儀（美國KayElemetrics 公司CSLmodel 4150 型）和上海泰億格Docterspeech 4.1 聲學分析軟件測定和分析患者的標準化噪聲能量（normalized noise energy, NNE）、諧噪比（harmonic to noise ratio, H/N）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）噪音聲學參數，以評估患者的嗓音功能；③觀察兩組術前、術后1 個月的生活質量變化，采用生活質量綜合評定問卷-74（generic quality of life inventory-74, GQOLI-74）評估患者生活質量，主要包括軀體健康、心理健康、物質生活及社會功能4 個維度，分數越高表示生活質量越高；④觀察兩組術后1 個月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組與對照組治療后總有效率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=5.035，P=0.025），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n=76，例（%）]

2.2 兩組嗓音功能的變化

兩組手術前后NNE、H/N、Jitter、Shimmer 的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組H/N 升高的幅度大于對照組，NNE、Jitter、Shimmer 降低的幅度大于對照組。見表2。

表2 兩組手術前后嗓音功能各參數的差值比較（n=76，±s）

表2 兩組手術前后嗓音功能各參數的差值比較（n=76，±s）

組別NNE/db H/N/db Jitter/%Shimmer/%觀察組對照組t 值P值-6.35±2.46-3.76±2.17 6.883 0.000 9.18±3.04 7.43±2.98 3.584 0.000-0.32±0.16-0.21±0.15 4.372 0.000-1.95±0.53-1.16±0.51 9.363 0.000

2.3 兩組GQOL-74評分的變化

兩組手術前后GQOL-74 軀體健康、心理健康、物質生活及社會功能各維度評分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表3。

表3 兩組手術前后GQOL-74各維度評分的差值比較（n=76，±s）

表3 兩組手術前后GQOL-74各維度評分的差值比較（n=76，±s）

組別軀體健康心理健康物質生活社會功能觀察組對照組t 值P 值21.38±4.11 10.42±3.59 17.509 0.000 23.61±4.73 7.53±3.08 24.836 0.000 13.46±3.75 6.35±2.84 13.177 0.000 16.82±3.82 5.47±2.16 22.547 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組與對照組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.471，P=0.034），觀察組低于對照組。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 [n=76，例（%）]

3 討論

聲帶前2/3 的膜部振動會發(fā)出聲音，是發(fā)聲系統的振動器官。聲帶固有層與振動密切相關，聲帶發(fā)生息肉這種局部突出病變常累及聲帶固有層，阻礙聲帶黏膜正常振動，進而影響發(fā)聲，臨床常表現為聲音嘶啞，喉鏡下聲帶表面光滑，邊緣可見粉紅色、白色半透明新生物[4]。聲帶息肉的發(fā)病因素復雜，主要與患者長期發(fā)聲不當、過度發(fā)聲或慢性喉炎等密切相關，好發(fā)于單側或雙側聲帶前、中1/3 交界處邊緣[5]。聲帶息肉常可通過手術整體切除予以治療，以消除聲帶黏膜振動產生的過重負擔，使患者恢復正常發(fā)音。支撐喉鏡下切除聲帶息肉是一種微創(chuàng)手術，患者在全身麻醉狀態(tài)下置入支撐喉鏡，清晰地暴露聲門，再使用特制微型器械切除聲帶息肉，但該方法存在一定局限性，對于頸粗短、頸部活動受限、肥胖等患者難以將聲帶全部暴露，術中若反復或強行操作，易出現舌體損傷、黏膜損傷、門齒脫落、頸椎損傷等并發(fā)癥，且由于無法窺察聲門下病變，而導致聲帶息肉切除不全或遺漏，影響治療療效[6-7]。鼻內鏡手術是利用高分辨、可變換視角的Hopkins 內鏡開展鼻竇手術，使鼻腔、鼻竇，尤其是深部的手術能在直視下進行，且利于一些凹陷和裂隙內的病灶清理，可恢復鼻竇的通氣和引流功能，在直視下手術組織損傷少，出血少，術中視野清晰，可以避免一些并發(fā)癥的發(fā)生[8]。聯合鼻內鏡切除治療則能支撐喉鏡的操作缺陷，減輕手術中對聲帶的損傷，提升治療準確性。

本研究結果顯示，與單純支撐喉鏡相比，支撐喉鏡聯合內鏡切除術治療聲帶息肉的總有效率較高，嗓音功能恢復較好，生活質量較高，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，可見支撐喉鏡聯合內鏡切除術治療聲帶息肉可提高療效和生活質量，改善和恢復患者嗓音功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。筆者分析支撐喉鏡聯合內鏡切除術治療聲帶息肉的優(yōu)勢主要有以下幾點：①鼻內鏡中的光導纖維可提供光源，充分暴露手術視野，無手術暗區(qū)，此外內鏡鏡面還具有放大功能，Reinke 間隙可被清晰地暴露，便于醫(yī)師觀察和準確定位病灶，在切除病灶時盡可能保留正常聲帶黏膜，同時也更好地徹底切除病灶，進而提高術后療效；②內鏡體積小，可自由旋轉鏡頭，在靠近聲帶的手術過程中可根據操作需要，調節(jié)內鏡角度來觀察聲帶、聲門、喉腔各部位，不僅可以避免遺漏病灶和損傷聲帶及周圍組織，而且手術精細度高、創(chuàng)傷小，能較好地保留聲帶局部結構和功能；③支撐喉鏡下手術操作常常受到患者頸粗短、舌根厚、肥胖等體質因素的限制，而聯合鼻內鏡則能較為順利地切除聲帶息肉；④手術過程中，無需多次調節(jié)鼻內鏡焦距，可大大縮短手術時間，減小支持喉鏡對周圍軟組織壓迫，從而降低聲帶損傷、舌功能損傷、咽喉部腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生風險[9]。邱瑜芳[10]、陳從云等[11]研究結果均表明，支撐喉鏡聯合鼻內鏡可提高聲帶息肉的治療療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，與本研究結果一致。

綜上所述，支撐喉鏡聯合內鏡切除術治療聲帶息肉的療效較好，可以恢復嗓音功能，提高生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。