三位一體牽伸技術聯合Mulligan關節松動術治療原發性凍結肩的療效觀察*

麻蔡軍，朱慧梅，周敏亞，劉項飛

（1.麗水市第二人民醫院康復醫學科，浙江麗水323000；2.麗水市人民醫院康復醫學科，浙江麗水323000）

原發性凍結肩是肩關節及周圍滑膜、韌帶、肌腱發生特異炎癥的常見病癥，以肩痛、活動受限為主要癥狀。據文獻報道，肩部疾病中，原發性凍結肩患病率高達40%，約占骨科疾病的10%[1]。雖然原發性凍結肩既往多發于中老年，但是隨著生活、工作方式的改變，其發病率呈逐年上升的年輕化趨勢，影響患者正常生活及工作，危及身心健康及生存質量，故目前該病的治療頗受重視。以往臨床上采用藥物（非甾體抗炎藥等）治療雖然可減輕疼痛、改善活動狀態，但是效果不確切、病情易反復、存在藥物副作用，且治療周期長、患者依從性較差[2]。Mulligan 關節松動術是Brain R Mulligan 針對關節功能障礙創立的新型手法治療術，能夠在短治療周期內恢復正常關節滑動、改善癥狀[3]。三位一體操作技術需要聯合牽伸、刺激腱梭感受器、呼吸3 個要素同步進行，以達到最大牽伸效果。目前在原發性凍結肩功能康復中報道鮮有。但有研究指出，牽伸技術聯合關節松動術等康復療法治療更利于關節功能恢復[4]。本研究則探討三位一體牽伸技術聯合Mulligan 關節松動術治療原發性凍結肩的效果，為臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年3月在麗水市第二人民醫院診治的原發性凍結肩患者96 例。按隨機數表法分為治療組和對照組，各48 例。治療過程脫落3 例（治療組2 例，對照組1 例），均為個人原因中途自行退出。最終治療組46 例、對照組47 例完成治療。治療組男性21 例，女性25 例；年齡37～65 歲，平均（49.73±7.04）歲；體重指數（body mass index,BMI）17.3～29.8 kg/m2，平均（23.37±5.12）kg/m2；發病側別：左側20 例，右側26 例；病程8～24 周，平均（17.32±4.13）周。對照組男性20 例，女性27 例；年齡35～63 歲，平均（48.98±6.91）歲；BMI 17.7～29.1 kg/m2，平均（23.52±5.03）kg/m2；發病側別：左側19 例，右側28 例；病程8～22 周，平均（16.97±3.96）周。兩組一般資料（性別、體重指數、年齡、發病側別、病程等）比較，經t或χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 納入、排除、剔除及脫落標準

1.2.1 納入標準①原發性凍結肩符合《中醫病證診斷療效標準》[5]相關標準：a.好發于中老年，患病側別多見右肩，女性患病率相比男性稍高；b.慢性勞損、正虛體弱、氣血瘀滯，易感風寒濕邪而致；c.肩部疼痛、夜間更甚，潮濕、陰雨天、勞累等因素均可誘發疼痛，活動不利；d.肩部肌肉萎縮、壓痛，肌力降低，功能受限，典型“扛肩”；e.早期X 射線無明顯異常，病情遷延者可見骨密度降低、骨質疏松；②年齡35～65 歲；③單側肩關節發病；④病程2～6 個月；⑤入組前2 周內無其他治療接受史；⑥簽署知情同意，治療依從性良好。

1.2.2 排除標準①骨折、脫位、骨結核、骨質疏松、肩部腫瘤、肩部軟組織損傷者；②伴感染疾病、凝血功能障礙者；③合并心腦血管病及肝、肺、腎等器質性疾病者；④免疫、神經系統疾病及精神疾患者；⑤既往有骨骼肌肉神經損傷史、肢體功能障礙史。

1.2.3 剔除及脫落標準①不遵醫囑治療者；②擅自接受其他療法或藥物治療者；③發生無法耐受的副反應；④不堅持治療、中途自行退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組行Mulligan 關節松動術治療。以左側發病為例：①關節外展或屈曲：患者坐位，醫師立于其右側，左右兩手分別置于病患左側肩胛骨、肱骨頭上，使患者肩關節外展/屈曲，并憑借與肩關節面平行的作用力推動肱骨頭滑動（方向：向外側、后側），以患者外展/屈曲關節時無痛感為宜進行重復活動，頻次10 次，共3 組，30 s 間歇時間。②關節內旋：患者站立/坐位，醫師立于其對立面右側，通過左手虎口卡住屈曲肘部，囑患者手部盡力向背部上方夠；通過右手虎口卡住腋下，使肩胛骨固定??；后左手往下牽引關節，另一手往上促使肩胛骨固定，指導患者行“向上摸背”活動，適當協助；而后以內收動作推左臂，向外牽引肱骨頭。該過程以無明顯痛感為度，頻次10 次，共3 組，30 s 間歇時間。③治療帶訓練：患者坐位，醫師將治療帶一方作用至患側肱骨頭，憑借與肩關節面平行的作用力往后側、外側滑動；另一方固定在醫師的坐骨結節，指導患者握重物，并重復10 次①的活動，時間與頻次同①，治療1 次/d，5 d/周，持續4 周。

1.3.2 治療組行三位一體牽伸聯合Mulligan 關節松動術治療。先行Mulligan 關節松動術（同對照組），結束后，再行三位一體牽伸治療。三位一體牽伸技術的正確操作是治療師首先精準評估出凍結肩患者相應的緊張、短縮肌肉。臨床工作中，肩胛下肌是影響凍結肩預后的非常關節的一塊肌肉，在此以肩胛下肌為例。其次治療師位于患者患側進行具體操作：①患者肩外展90°，肘關節屈曲90°。治療師用手握著患者腕關節外旋到患者不引起疼痛的情況下能達到的最大角度，促使肩胛下肌處于被牽伸狀態。②治療師用大拇指置于患者肩胛下肌的肌肉和肌腱交界處，用20%壓力和80%水平面橫向的分力作用于肌腱，主要目的是刺激腱梭感受器，通過張力作用于腱器官，使之興奮，通過Ⅰb 類傳入纖維反射性地抑制肩胛下肌，使之松弛。③患者用30%內旋力量與治療師外旋力相互抵抗，在抵抗過程中，患者結合呼吸，患者在肌肉放松時吸氣，在肌肉收縮抵抗過程中吐氣，用牙縫吐氣5 s，促使副交感神經興奮，放松肌肉。三位一體操作技術需要牽伸，刺激腱梭感受器，呼吸3 個要素同步進行，以達到最大程度的治療效果。治療4 個回合為1 組，共用5 組，每天相應短縮的肌肉都治療1 次，5 d/周，持續4 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效依據《中醫病證診斷療效標準》[5]評估，①治愈：癥狀消失，無主被動肩關節活動障礙，可正常工作；②顯效：癥狀明顯改善，主被動肩關節活動基本耐受，大體可正常完成工作；③有效：癥狀有緩解，活動范圍有增加，但主被動活動受限，稍影響正常生活及工作；④無效：無明顯變化或加重?？傆行蕿橹斡逝c顯效率、有效率之和。

1.4.2 疼痛分別于治療前、治療4 周后采用視覺模擬評分法（visual analogue scales, VAS）[6]評估，總分0～10 分，分為無（0 分）、輕度（1～3 分）、中度（4～6 分）、重度（7～10 分）。

1.4.3 關節活動度（range of motion, ROM）采用醫用量角器測量治療前后肩關節主動活動時外展、后伸、內旋、前屈、外旋的活動度。均由同2 名醫師測量記錄。

1.4.4 功能分別于治療前、治療4 周后采用日本骨科學會（Japanese Orthopedic Association, JOA）肩關節功能評分（以下簡稱JOA 評分）[7]，其中疼痛30 分、功能20 分、活動度30 分、X 線評定5 分、關節穩定性15 分，滿分100 分，患者得分越高，表明功能狀況越好。

1.4.5 生活活動能力采用日常生活活動（activity of daily living, ADL）量表[8]，主要評估如廁、進食、穿衣、洗澡、修飾5 方面，均以0 分（依賴）、5 分（需幫助）、10 分（可自理）評估，滿分50 分，患者得分越高，表明生活活動能力越好。

1.4.6 安全性觀察治療過程不良事件（皮下出血、肌肉拉傷等）。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

治療組與對照組總有效率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=5.928，P=0.015），治療組高于對照組。見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后ROM變化

兩組治療前后ROM 的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組大于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后ROM的差值比較 [（°），±s]

表2 兩組治療前后ROM的差值比較 [（°），±s]

組別n 外展后伸內旋前屈外旋治療組對照組t 值P 值46 47 42.36±13.68 23.98±7.05 8.170 0.000 19.29±6.02 13.42±4.03 5.537 0.000 30.84±7.12 19.48±5.61 8.556 0.000 63.53±14.17 42.46±12.51 7.606 0.000 27.87±6.19 15.33±4.25 11.410 0.000

2.3 兩組治療前后肩關節JOA評分變化

兩組治療前后肩關節JOA 評分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組大于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后肩關節JOA評分的差值比較 （±s）

表3 兩組治療前后肩關節JOA評分的差值比較 （±s）

組別n 疼痛功能活動度X射線評定關節穩定性總分治療組對照組t 值P 值46 47 10.81±3.06 4.96±1.25 12.115 0.000 7.77±2.18 4.85±1.32 7.833 0.000 10.81±3.14 6.96±2.08 6.985 0.000 1.43±0.42 1.03±0.24 5.654 0.000 6.51±2.11 3.71±1.15 7.969 0.000 37.33±10.43 21.52±5.74 9.082 0.000

2.4 兩組治療前后VAS評分、ADL評分變化

兩組治療前后VAS 評分、ADL 評分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組大于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后VAS、ADL評分的差值比較 （±s）

表4 兩組治療前后VAS、ADL評分的差值比較 （±s）

組別n VAS評分ADL評分治療組對照組t 值P 值46 47 3.53±0.98 2.41±0.69 6.384 0.000 11.02±3.13 6.01±1.89 9.367 0.000

2.5 安全性

治療過程，所有患者未出現皮下出血、肌肉拉傷、關節脫位等不良事件，治療安全可靠。

3 討論

現代醫學認為，原發性凍結肩病因病理可能與肩關節結構特征及生理特性、急性損傷（扭挫傷、脫位等）、炎癥刺激、勞損退變、內分泌紊亂等有關，進而引起關節疼痛，造成活動功能受限[9-10]。該病屬中醫學“肩痹”、“漏肩風”等范疇，《黃帝內經·靈樞》《針灸甲乙經》均有“肩不舉”記載。中醫認為，該病與內外因有關，內因系素體氣虧血虛、腠理空疏、筋骨失于所養、脈絡受阻，外因系外傷勞損、外感風寒濕邪[11]，《黃帝內經·素問》也記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，而“肢體損于外，則氣血傷于內”（《正體類要》），故內外因共同參與原發性凍結肩病理生理過程，這與現代醫學機制不謀而合，因此治療的最終目的在于通痹鎮痛、緩解癥狀、恢復功能活動。

目前，Mulligan 關節松動術在肩袖損傷[12]、肩關節撞擊綜合征[13]等肩部疾病中均取得了良好效果。由于肩關節廣義上囊括了多個功能關節（肩鎖關節、肩甲胸廓關節等），活動范圍大、靈活性強，在各因素作用下易引起關節力學失衡，由此引起的滑動異常、疼痛均與功能障礙關系密切[14]。而Mulligan 關節松動術主張動態活動，提倡“無痛—即時變化—持久”的活動原則，能夠實現關節滑動與生理運動相結合，恢復正常關節滑動，改善活動功能。有研究顯示，肩關節活動障礙與旋轉粘力關系密切，而Mulligan 關節松動術行小頻率滾動、滑動可增加無痛活動范圍；另一方面，其可降低相關部位的肌肉張力，進而減輕疼痛[15]。但Mulligan 關節松動術以解決關節問題為主，肌肉、筋膜的延展性和肌肉的激活都沒有相應的改善。國內劉陽等[16]也指出，該療法還需結合患者主動活動控制，以增加痛閾、激活肌群、增強肌力、維持肩周力學平衡。

三位一體牽伸技術可以無痛牽伸，如牽伸肩胛下肌時可以外旋到痛點前進行牽伸，因患者主動收縮肌肉，治療師用力作用于肌腱，使之處于牽伸狀態。此種牽伸規避了觸碰患者最大活動度時關節的疼痛點，有利于提高患者積極性和依從性。本研究中，治療組總有效率（95.65%）高于對照組（78.72%）；治療組治療前后VAS 評分、ROM、JOA 評分、ADL 評分的差值大于對照組，說明Mulligan 關節松動術聯合三位一體牽伸技術可提高療效，改善患者疼痛、關節活動度、肩關節功能、生活活動能力。究其原因為三位一體牽伸過程中，牽伸動作保持5 s 可鍛煉肌肉的放松和收縮，刺激本體感覺，避免肌肉萎縮，產生反牽拉反射，提高肌力[17]；將緊張的肌肉向不同方向重復6～8 次牽伸動作可提高關節ROM。相關研究也表明，牽伸技術可增加α-運動神經元興奮度，增強關節協調功能，增加活動范圍[18]。而牽伸反射可抑制致痛物質大量釋放，進而提高患者疼痛閾值，增強耐受性，緩解疼痛感受[19]。另一方面，三位一體牽伸技術能夠彌補Mulligan 關節松動術對外旋、背伸等改善不足，將主動運動與被動運動結合，優勢互補，協同增效，進而改善肩關節功能。且有資料顯示疼痛狀況影響關節活動度及功能[20]。故本研究中患者ROM、JOA 評分的改善考慮也與減輕疼痛有關。此外，本研究脫落3 例患者均為個人原因中途自行退出，且治療過程所有患者未發生皮下出血、肌肉拉傷、關節脫位等不良事件，說明治療方案安全可靠。

綜上所述，三位一體牽伸技術聯合Mulligan 關節松動術治療原發性凍結肩效果顯著，可明顯緩解疼痛，增加關節活動度，改善肩關節功能，提高生活活動能力，且安全可靠，值得推廣應用。