老年男性2型糖尿病患者維生素D水平及其與骨密度的關系

王琨，劉芳

上海交通大學醫學院附屬新華醫院老年科，上海 200082

糖尿病(DM)是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，其患病率及發病率呈急劇上升趨勢[1-4]。2型糖尿病和骨質疏松癥是老年人的常見病、多發病，且兩種疾病常常合并發生，研究表明糖尿病會引起骨改變[5]，甚至有學者將骨質疏松視為2型糖尿病的慢性并發癥[6]。目前關于2型糖尿病患者維生素D營養狀況是研究熱點，因此本研究回顧性分析老年男性2型糖尿病患者維生素D水平的現況及2型糖尿病合并骨質疏松的危險因素，以期為減少2型糖尿病合并骨質疏松提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月至2018年6月來上海交通大學醫學院附屬新華醫院的老年(≥60歲)男性2型糖尿病患者516例。根據是否伴有骨質疏松分為糖尿病骨質疏松組151例和糖尿病非骨質疏松組365例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：參考WHO糖尿病診斷標準[7]：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或口服糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或典型糖尿病癥狀時隨機血糖≥11.1 mmol/L,需再測一次予證實，診斷才能成立；空腹血糖指隔夜8～12 h未攝入熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖。排除標準：急性嚴重感染；肝腎功能不全；糖尿病急性并發癥；惡病質狀態；急性腦血管意外；手術、外傷及急性心肌梗死及無法配合檢查；甲狀旁腺功能異常；近3個月服用影響骨代謝的藥物(維生素D、鈣制劑、雙磷酸鹽、糖皮質激素、降鈣素)。

1.3 研究方法 一般資料及生化指標收集：年齡、身高、體質量、糖尿病病程、慢性基礎疾病病史、用藥情況、吸煙史等，空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FIns)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肝功能[谷丙轉氨酶(ALT)，谷草轉氨酶(AST)]、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血清鈣(Ca)、血清磷(P)等生化檢查空腹采血送檢驗科檢測。

25(OH)D測定：采用電化學發光法(羅氏公司試劑)，使用日立7600/008AS全自動生化分析儀檢測25(OH)D。以所測25(OH)D評定維生素D營養狀況，<25 nmol/L為維生素D嚴重缺乏,≥25且<50 nmol/L為維生素D缺乏，50～75 nmol/L為維生素D不足，>75 nmol/L為維生素D充足。

骨密度測定：采用雙能X線骨密度儀(美國GE公司)測量腰椎1-4椎體的骨密度。腰椎骨密度與成年男性峰值骨密度相比，降低2.5或2.5以上的標準差(T評分)即可診斷為骨質疏松癥。

2 結果

2.1 所有2型糖尿病患者維生素D營養狀況 共收集到符合納入標準的老年男性2型糖尿病患者516例，年齡(78.0±10.8)歲，25(OH)D為(41.19±20.27)nmol/L；其中VitD嚴重缺乏者124例[24.03%，(18.11±4.39)nmol/L]；VitD缺乏者229例[44.38%，(36.24±7.23)nmol/L]；VitD不足者128例[24.81%，(60.14±7.38)nmol/L]；VitD充足者35例[6.78%，(86.05±8.34)nmol/L]。

2.2 兩組臨床資料比較 糖尿病骨質疏松組年齡、糖尿病病程、HbA1c、TC、TG顯著高于糖尿病非骨質疏松組(P<0.05)，25(OH)D、FIns顯著低于糖尿病非骨質疏松組(P<0.05)，BMI、FPG、Ca、P、LDL、HDL、Cr及慢性疾病史、吸煙史在兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 2型糖尿病患者發生骨質疏松的影響因素logistic回歸分析 建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以2型糖尿病患者發生骨質疏松狀況為應變量，賦值1=疏松，0=否。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標/因素為自變量。初選了維生素D缺乏程度等作為自變量，進行二元logistic 回歸分析。回歸結果顯示，年齡增長、糖尿病病程增加、HbA1c升高及維生素D缺乏為2型糖尿病患者發生骨質疏松的危險因素。見表2。

表2 2型糖尿病患者發生骨質疏松的影響因素logistic回歸分析

3 討論

糖尿病是一種全身代謝性疾病，會引起血糖、血脂異常，嚴重者會引起骨代謝異常[8]。肥胖、年齡、運動量過低是2型糖尿病及維生素D缺乏的共同危險因素[9]。

本研究發現，糖尿病骨質疏松組25(OH)D顯著低于糖尿病非骨質疏松組，而HbA1c卻相反。本研究兩組間FPG差異無統計學意義，考慮可能影響FPG的因素較多，如夜間睡眠、情緒、飲食;也可能與老年人血糖波動性大有關。

本研究發現，糖尿病骨質疏松組年齡、病程顯著高于糖尿病非骨質疏松組，校正年齡、BMI、糖尿病病程、HbA1c等因素后經logistic回歸分析結果顯示，年齡增長、病程增加、HbA1c升高及維生素 D缺乏可能是2型糖尿病患者發生骨質疏松的危險因素。提示隨年齡增長，糖尿病病程增加，維生素D水平缺乏，HbA1c升高，更容易發生骨質疏松，其中HbA1c升高導致骨質疏松可能與在高糖狀態人體內成骨細胞的礦化水平升高但是礦化質量差有關[10]。年齡增長與糖尿病病程增加是不可改變的因素，但HbA1c與維生素D缺乏卻可以改善，因此老年人更應重視補充維生素D，尤其是合并糖尿病的患者，且2型糖尿病患者應積極控制血糖及補充維生素D降低發生骨質疏松的風險。這與Alvarez和蔡佳瑤等[9,11]的研究結果相一致，但蔡佳瑤等[11]還發現糖尿病骨質疏松組BMI較糖尿病非骨質疏松組顯著降低，認為BMI是骨質疏松的保護因素，一項關于健康絕經后女性的研究[12]也提出，隨BMI升高，骨骼肌承受的應力增加，從而有利于刺激骨形成，減少骨吸收，進而減少骨質疏松的發生。本研究并未發現兩組間BMI有明顯差異，考慮與本研究納入的為老年男性2型糖尿病患者有關，因老年人相對運動較少，容易發生肥胖，且本研究兩組BMI均大于24 kg/m2，有研究[9]指出，肥胖是2型糖尿病的危險因素，從而導致兩組間BMI差異并不明顯。

綜上所述，老年男性2型糖尿病患者普遍存在維生素D缺乏，隨年齡增長、病程增加、HbA1c升高及維生素D缺乏的2型糖尿病患者更容易發生骨質疏松。