消化性潰瘍出血患者血清胃蛋白酶原和胃泌素水平的變化及臨床意義

王俊先,束鵬,曹玉萍,何微,李小萍

安徽省第二人民醫(yī)院消化內科,合肥 230011

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，而上消化道出血又是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。血清胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)水平與胃黏膜酸分泌功能及消化性潰瘍的發(fā)生密切相關[1]。胃泌素17(G-17)是胃泌素的活性形式，調節(jié)胃酸分泌的主要激素[2]。關于消化性潰瘍及消化性潰瘍合并出血患者血清PGⅠ、PGⅡ以及G-17變化的臨床研究較少。本研究通過觀察單純消化性潰瘍患者與合并出血患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ(PGR)以及G-17水平變化，探討消化性潰瘍患者血清G-17及PGR的變化對消化性潰瘍合并上消化道出血風險的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2015年7月至2019年11月就診于安徽省第二人民醫(yī)院消化內科并診斷為消化性潰瘍的患者199例，行血清G-17、PGⅠ、PGⅡ的檢測，并計算PGR值，其中男性138例，女性61例；年齡(50.4±16.2)歲。單純消化性潰瘍組107例，其中男性75例，女性32例；年齡(52.6±14.7)歲；十二指腸潰瘍49例，胃潰瘍45例，復合性潰瘍13例。消化性潰瘍伴上消化道出血組92例，其中男性63例，女性29例；年齡(47.9±17.4)歲；十二指腸潰瘍64例，胃潰瘍20例，復合性潰瘍8例。對胃潰瘍或復合性潰瘍患者進行常規(guī)病理學檢查排除高級別瘤變或癌變。所有患者經(jīng)14C尿素呼氣試驗(14C-UBT)確定為幽門螺旋桿菌陽性。消化性潰瘍合并出血組年齡相對較單純潰瘍組低(P=0.040)，而單純潰瘍組及潰瘍合并出血組患者在性別構成比上差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 排除標準 (1)內鏡病理提示有惡性腫瘤或重度不典型增生者；(2)幽門螺桿菌(H.pylori)為陰性或未行H.pylori檢測者；(3)有過胃、食管或十二指腸手術史者；(4)有嚴重心肺疾病等可能影響胃泌素或胃蛋白酶原分泌的；(5)長期服用阿司匹林、氯吡格雷或使用肝素等抗血小板藥、抗凝藥者；(6)長期服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或糖皮質激素者；(7)合并有其他嚴重消化系統(tǒng)疾病者；(8)應激性潰瘍或應激性潰瘍合并出血者；(9)其他原因引起的非潰瘍性上消化道出血；(10)長期服用質子泵抑制劑者；(11)確診胃泌素瘤者。

1.3 PG和G-17檢測 空腹采集血約5 mL，靜置后分離血清后，即用于檢測。采用免疫熒光法檢測血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平，并計算PGR；血清胃蛋白酶原試劑盒購自必歐瀚生物技術(合肥)有限公司；酶標儀由購自奧地利Anthos公司。

上述指標正常參考值為：PGⅠ：70～165 μg/L，PGⅡ：3～15 μg/L，PGR：7～20，G-17：1～15 pmol/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；通過ROC曲線分析G-17對消化性潰瘍是否出血預測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清PGⅠ、PGⅡ、PGR以及G-17水平比較 兩組比較，PGR和G-17兩指標在消化性潰瘍合并上消化道出血組明顯偏高(P<0.05)。消化性潰瘍合并上消化道出血組的各亞組G-17均對應高于單純消化性潰瘍組的各亞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR以及G-17水平比較

2.2 血清G-17水平與消化性潰瘍合并出血的關系 血清G-17水平高于正常參考值上限的消化性潰瘍患者中，約有73.2%的患者并發(fā)上消化道出血。而G-17≤15 pmol/L的患者中，僅有約27.4%的患者合并有上消化道出血，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。此外，PGⅠ、PGⅡ、PGR的改變與消化性潰瘍合并出血的比例無顯著關聯(lián)。

表2 各組患者血清G-17水平改變與消化性潰瘍合并出血的關系[例(%)]

2.3 血清G-17、PGⅠ、PGⅡ及PGR對消化性潰瘍合并出血的預測效能 對單純消化性潰瘍組和合并上消化道出血組血清G-17水平做ROC曲線分析，其曲線下面積(AUC)為0.866，依據(jù)約登指數(shù)確定G-17最優(yōu)臨界值為9.86 pmol/L。對應的預測敏感性為90.2%，特異性為68.2%，見圖1。

圖1 血清G-17對消化性潰瘍合并出血的預測效能

再對單純消化性潰瘍組和合并上消化道出血組血清PGⅠ、PGⅡ及PGR水平進行ROC曲張分析，其曲線下面積分別是0.599、0.496、0.598，三種指標對消化性潰瘍合并上消化道出血的預測效能均不佳(圖2)。

圖2 血清PGⅠ、PGⅡ及PGR對消化性潰瘍合并出血的預測效能

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，無論在胃或十二指腸潰瘍患者中，合并上消化道出血者，胃泌素水平均顯著升高。G-17水平升高的消化性潰瘍患者并發(fā)出血的比例明顯高于該指標正常的患者。因此，對于消化性潰瘍患者，完善血清胃泌素水平檢測可能對評估其并發(fā)出血的風險有一定的作用。G-17預測消化性潰瘍合并出血風險的效能做ROC曲線分析，最優(yōu)臨界值具有較好的敏感性，在內鏡檢查前評估是否存在較高出血風險并指導進行及時干預，例如使用更高劑量質子泵抑制劑治療、配合局部物理或化學止血等方法[3]，可減少出血發(fā)生率，改善整體預后。

胃蛋白酶原是由不同部位的胃黏膜組織所分泌的蛋白酶原，根據(jù)其免疫原性分類可以分為PGⅠ、PGⅡ兩個亞型，檢測PGⅠ、PGⅡ可以了解不同部位的胃黏膜的胃酸分泌功能[4]。激活后的胃蛋白酶可以參與消化性潰瘍的產(chǎn)生、破壞潰瘍合并出血時的凝血機制，可能會影響潰瘍出血的轉歸。本研究分析了血清PGⅠ、PGⅡ、PGR等指標在潰瘍合并出血患者中的變化，并未發(fā)現(xiàn)與G-17類似的結果，這可能是因為胃蛋白酶原的分泌受胃黏膜萎縮、異性增生等病變的影響較之出血更顯著等原因[5]。

盡管本研究排除了一些可能影響G-17和胃蛋白酶原分泌的因素，但其他如飲酒[6]、抽煙[7]、年齡[8]及胃黏膜本身病變[9-10]等因素都可能會影響血清G-17和胃蛋白酶原的水平，而我們的研究并未將這些因素的影響考慮在內，本研究具有一定的局限性。

總之， G-17在消化性潰瘍合并出血患者中明顯升高，血清G-17水平預測消化性潰瘍是否合并出血，具有較高敏感性，這可能對評估消化道潰瘍患者出血風險具有一定的作用，而血清PGⅠ、PGⅡ及PGR水平變化對預測消化性潰瘍合并出血風險并無價值。