老年醫學科開展個體音樂治療模式初探

劉謙，陳洛婷，楊琬，陳文藝，沈琦，路蕊，于莉

1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年醫學科/干部醫療科，北京 100730；2.中央音樂學院音樂學系音樂治療專業

老年醫學的目的是預防和治療與老年相關的疾病，最大限度維持或恢復老年人的功能，提高老年人的生活質量，老年醫學專業不僅涉及各專業的軀體疾病，還包括失能、心理情緒問題、認知功能障礙、生命末期照護問題、家庭社會支持系統問題等。除了藥物治療手段外，非藥物治療方法也普遍應用于老年醫學領域。音樂治療(MT)是非藥物治療方法之一，是指經過專業培訓后取得資格的專業音樂治療師與個體建立治療關系，利用具有臨床和循證學證據的音樂干預方式完成個體化的治療目標[1]。音樂治療前通過個體化評估，制定計劃；在音樂治療過程中，治療師根據患者的治療目標、音樂背景及喜好，利用歌唱、歌曲寫作、即興創作以及音樂聆聽等方法手段，進行音樂治療干預。美國于1950年率先成立了音樂治療協會，標志著音樂治療學作為一門新興的學科由此誕生，1989年中國音樂治療學會成立，1996年中央音樂學院成立音樂治療研究中心。目前美國、加拿大、德國、英國等地已將音樂治療廣泛應用于的臨床，而我國僅有極少數地區醫療機構開展音樂治療，醫療機構工作人員及民眾對于音樂治療的認知度普遍較低。

已有證據證實音樂治療可以改善認知功能[2]、降低住院患者譫妄的發生率[3]，協助卒中后的功能康復[4]，緩解焦慮抑郁情緒[5]和改善老年人的睡眠障礙[6]；在緩和醫療領域，無論性別年齡，音樂治療普遍有效[5,7]，并可提高老年惡性腫瘤患者臨終期的生命質量[8]。但目前關于開展音樂治療過程的研究非常少。自2017年12月中央音樂學院音樂治療專業師生為首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年醫學科患者開展義務音樂治療，在音樂治療資源稀缺的條件下，醫護人員如何與音樂治療師密切配合，以更高效率的發揮音樂治療的作用，成為我們關注的問題。本文通過分析2018年個體音樂治療患者的情況和過程，從而探討老年醫學科開展音樂治療的模式。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2018年1月1日至2018年12月31日首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年醫學科住院患者。

1.2 納入與排除標準 納入標準：安寧緩和醫療(癌與非癌疾病終末期)預期生存期有限、存在軀體及靈性痛苦的患者，認知功能障礙，睡眠障礙，焦慮抑郁情緒，缺乏家庭社會支持。排除標準：嚴重聽力障礙或嚴重認知功能障礙影響交流，不愿意音樂治療。

1.3 團隊組成、分工與工作模式 (1)由主管醫生負責評估癥狀、情緒、認知功能、聽力視力情況、家庭社會支持情況、靈性層次的痛苦；記錄喜歡的音樂類型、歌曲；記錄入選患者的年齡、性別、教育程度、婚姻、宗教信仰、照護者、住院和出院時日常生活活動能力(ADL)、是否入住重癥監護室(ICU)、住院日；將ADL評分在70分及以下范圍的患者評定為中重度失能；應用查爾森共病指數(CCI)評估共病狀況；計算入院時1年預后指數；出院時ADL得分減入院時ADL得分，分別判斷為無變化、上升和下降。(2)填寫轉介單：包括患者的基本情況(年齡、性別、教育程度、語言、是否有宗教信仰)、主要診斷、軀體功能、情緒及認知功能、音樂偏好、對音樂治療的期待。(3)音樂治療師制定音樂治療計劃。(4)音樂治療前醫生、護士和音樂治療師討論交流患者的情況。(5)實施個體音樂治療：每周1次，每周在病房中選擇2位患者，每位患者30～60 min。使用的樂器可選吉他、非洲鼓、串鈴、海洋鼓、排琴、沙蛋、響板、碰鈴等。應用的主要技術：a.被動式接受：患者聽音樂治療師演奏歌曲、樂曲及音樂引導的想象；b.主動式參與：患者與音樂治療師一起即興樂器演奏、唱歌、共同創作；c.談話：討論歌曲、音樂及感受，回憶過往，進行生命回顧；d.引導患者繪畫并表達其中的意義。以上4種方式可結合運用。(6)音樂治療結束后記錄音樂治療的方式、詢問參與患者及家屬的感受。記錄患者參與音樂治療的次數。(7)醫生、護士與音樂治療師共同總結音樂治療的效果及進一步干預的目標。(8) 將音樂治療的過程及效果以文字形式反饋給安寧療護團隊，進行信息溝通。隨訪患者的轉歸。

2 結果

2.1 總體臨床特征 共有30例患者接受音樂治療，年齡85(81，91)歲，總體人群的臨床特征見表1。主要診斷分別是心腦疾病(n=12,40%)、惡性腫瘤(n=8,26.7%)、感染性疾病(n=4,13.3%)、消化系統良性疾病(n=4,13.3%)和糖尿病(n=2,6.7%)。80歲及以上占80%，住院天數17(12，30)d，入院ADL70(40，95)分，音樂治療次數1～5次，共病指數4(2.5，7.5)分，1年預后指數4(1，9)分。住院期間死亡1人，入院時1年預后指數14分；出院后1月內死亡3人，住院時1年預后指數均為13分。

表1 30例接受音樂治療患者的臨床特征

2.2 音樂治療目的及情況 30例患者音樂治療目標分別為焦慮抑郁(n=14,46.7%)、安寧緩和醫療(n=7,23.3%)、認知功能障礙(n=6,20.0%)、譫妄(n=2,6.7%)及喪親哀傷(n=1,3.3%)。具體音樂治療方式見表2。音樂治療過程中無患者退出，共有8位患者家屬共同參與，患者及家屬均對音樂治療結果表示滿意。其中1位患者原發疾病診斷為直腸癌、肝轉移，住院期間接受2次手術，曾入住ICU，住院49 d，術后擬進行化療，患者及家屬情緒焦慮抑郁，對于疾病不能完全接受，存在軀體疼痛、睡眠障礙、情緒緊張，接受5次音樂治療，首先進行背景音樂下語言引導身體放松，患者述精神緊張得到明顯緩解，之后先后應用繪畫、談話、通過歌詞及音樂創作，引導患者發現生命中最珍視的事情，完成向妻子的道謝和道愛，增強了對未來化療的信心。

表2 30例接受音樂治療患者的具體治療情況

3 討論

通過1年中對30位患者共進行了43次個體音樂治療，初步探索出“篩選-評估-轉介-制定計劃-討論-實施治療-反饋-總結”的模式[9]，根據患者、家屬及參與醫生的反饋，整體治療效果理想。

在篩選患者時，需要注意的問題包括：首先要有音樂治療的目標，主持本研究的科室為老年醫學科，具有安寧療護工作小組，因此目標人群確定為癌與非癌疾病預期生存有限、存在軀體及靈性痛苦的患者，或存在焦慮抑郁情緒、認知功能障礙、譫妄、缺乏家庭社會支持的患者，其次在篩選患者時需要征求患者的意愿，由于音樂治療在國內尚未普及，大眾的認知度較低，進行音樂治療仍有一定阻礙，大部分患者認為音樂治療只是表演或聽歌曲，部分患者認為醫院環境不適宜進行音樂治療，經過解釋音樂治療的方式和目的，大部分患者愿意嘗試，但有小部分患者仍然持拒絕態度，本研究中經過篩選、解釋及征求患者意愿后均順利完成。再次，在以急性醫療為主的三級醫院老年醫學科開展音樂治療，應充分考慮到患者的年齡、基礎疾病、軀體功能，本研究患者的主要診斷為惡性腫瘤、心腦疾病及感染性疾病(占80%)，因此在選擇患者時主管醫生和責任護士的參與非常重要，應選擇適宜的時機。

關于音樂治療轉介前評估問題，因為音樂治療師非全職工作于醫院環境，每周進入醫院時間有限；同時，三級醫院老年科患者病情相對危重、復雜；全面了解患者關注的問題和需求，對于制定音樂治療的干預措施至關重要[10]，音樂治療必須適應個人喜好，才能從干預中獲益[11]，因此醫療機構的支持、醫護做好橋接作用非常重要，本研究分別從老年醫學角度和音樂治療角度對患者加以評估，以確定治療目標，為音樂治療師制定計劃提供信息。醫護與音樂治療師的密切配合，充分溝通，保證了音樂治療的順利進行。

從音樂治療師角度來說，需具備較高的專業水平，在治療過程中需要一定程度的靈活性，不斷觀察和做出臨床判斷[5]，能夠根據患者的狀態、對音樂治療的反應，靈活運用專業技術，雖然醫療機構提供了轉介信息，但仍需在音樂治療中不斷評估和調整，以達到治療目標。

音樂治療在我國尚未普及，不僅患者對此了解甚少，醫護人員也是如此，對醫療機構人員進行音樂治療相關教育有助于順利進行[5]；同時為了完善多學科團隊的工作模式，個案小結是向醫護人員普及音樂治療知識的非常好的途徑。本研究每周音樂治療結束后當日，參與者將患者的情況、音樂治療的過程、患者或家屬的反應、參與者本人的感受通過文字記錄下來，分享在工作微信群，使主管醫生和責任護士更加了解患者的狀況，使團隊成員逐漸了解音樂治療的相關信息。主管醫生在診治患者軀體疾病的同時，逐漸提高對心理情緒、軀體功能及家庭社會支持的關注度，轉介患者也更加有針對性和目標性。

本研究為醫療機構老年醫學科開展個體音樂治療提供了經驗，以“篩選-評估-轉介-制定計劃-討論-實施治療-反饋-總結”的模式，圍繞音樂治療目標篩選患者，將老年綜合評估和音樂評估相結合，老年醫學科人員與音樂治療師密切配合有助于音樂治療的順利進行并取得良好效果。但本研究存在一定局限性，是觀察性研究，非病例對照研究，未進行定量指標的音樂治療效果評估。目前音樂治療也存在一定的挑戰，醫護及患者對音樂治療的認知度較低，醫院中沒有音樂治療師崗位；音樂治療資源非常缺乏，具有音樂治療資格的治療師數量非常少，我國設有音樂治療專業的高校少之又少，每年畢業人數有限；再次，醫療付費系統中，沒有相應的收費項目，更不在醫保范圍內。未來需要進一步開展音樂治療在老年領域的臨床研究，尤其是針對不同老年問題的療效評價，從而提供循證學證據。