劍突下與側(cè)胸入路胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤效果的Meta分析

梁少杰，李德冰，路遙，苗國強(qiáng)，王紅巖

作者單位：河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院、河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南洛陽471003

胸腺瘤是前縱膈腫瘤中發(fā)病率較高的腫瘤，因其形態(tài)學(xué)特異性，大多數(shù)胸腺瘤良惡性很難界定，且由于解剖位置的特殊性，腫瘤侵襲不同結(jié)構(gòu)會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重要影響。在治療方案的選擇上，手術(shù)治療是首選，所有可能切除的病例都應(yīng)爭取完整的手術(shù)切除。目前常用的手術(shù)方式包括：經(jīng)胸骨正中切口、經(jīng)左/右側(cè)胸入路胸腔鏡（video-assisted thoracoscopy，VAT）手術(shù)、經(jīng)劍突下入路胸腔鏡（subxiphoid Video-assisted thoracoscopy，SPT）手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)，經(jīng)正中胸骨劈開手術(shù)治療因其創(chuàng)傷性較大，除瘤體較大及外侵嚴(yán)重的病例現(xiàn)臨床中已較少應(yīng)用，機(jī)器人手術(shù)由于設(shè)備要求較高目前僅部分醫(yī)院開展，經(jīng)側(cè)胸及劍突下入路胸腔鏡手術(shù)目前較多應(yīng)用于臨床中，但兩者相比劍突下入路是否更有優(yōu)勢(shì)仍存在一定爭議，國內(nèi)外對(duì)其兩者對(duì)照研究已有不少。因此本課題組通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行系統(tǒng)的分析，旨在為臨床工作的手術(shù)方式的選擇提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或隊(duì)列研究；②研究內(nèi)容為經(jīng)劍突下入路胸腔鏡手術(shù)與經(jīng)左/右側(cè)胸胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的療效對(duì)比；③研究對(duì)象為胸腺瘤病人；④觀察指標(biāo)包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、帶管時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用；⑤可提取有效的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、個(gè)案報(bào)道、回顧性研究、摘要、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③信息提供不完全或無觀察指標(biāo)；④瘤體較大，腔鏡手術(shù)切除困難或侵犯重要臟器需中轉(zhuǎn)開胸者；⑤病人術(shù)前合并嚴(yán)重心肺功能障礙或其他腫瘤。

1.2 檢索方法

中文檢索詞為：劍突下、胸腔鏡、胸腺瘤、前縱膈腫瘤、胸腺切除，英文檢索詞為：

VATS，subxiphoid，thymectomy，Anterior mediastinal tumors，thymoma，通過檢索PubMed、Embase、The Cochrance Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WANGFANG）等數(shù)據(jù)庫檢索，時(shí)限為建庫至2019年12月，通過閱讀標(biāo)題、摘要及原文初步篩選文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：①試驗(yàn)組和對(duì)照組研究對(duì)象選擇（4分）：病例確定是否恰當(dāng)、病例代表性、對(duì)照選擇、對(duì)照的確定；②試驗(yàn)組和對(duì)照組研究對(duì)象的可比性（2分）：設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析是否考慮暴露組與未暴露組的可比性；③暴露因素的測量（3分）：暴露因素的測定、采用相同方法確定病例和對(duì)照組暴露因素、無應(yīng)答率。若每一條為否時(shí)，賦值0，若為是，賦值1。低質(zhì)量研究設(shè)定為0～4分，高質(zhì)量研究為5～9分。

1.4 文獻(xiàn)篩選及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由2名研究者獨(dú)立檢索及評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，有異議的由第三者評(píng)價(jià)決定，從文獻(xiàn)中提取及整理出有效數(shù)據(jù)，2名研究者分別提取后匯總核對(duì)，對(duì)文章結(jié)果進(jìn)行分析得出所要數(shù)據(jù)，初步建立數(shù)據(jù)庫。進(jìn)一步檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，再次核對(duì)并得出最終數(shù)據(jù)。利用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件RevMan 5.3對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。文獻(xiàn)當(dāng)中對(duì)于不同單位的指標(biāo)數(shù)據(jù)差異通過計(jì)算以減少誤差。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照研究前制定的檢索策略及納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終檢索到相關(guān)文獻(xiàn)158篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文共篩選出17篇文獻(xiàn)納入本研究，見圖1，共包含病人1 263例，其中劍突下組623例，側(cè)胸入路組640例。

圖1 劍突下與側(cè)胸入路胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的納入文獻(xiàn)流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀全文，提取文獻(xiàn)內(nèi)病例特征及對(duì)文獻(xiàn)評(píng)分。見表1。

表1 SPT（劍突下入路組）與VAT（側(cè)胸入路組）胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤納入文獻(xiàn)的一般特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1

手術(shù)時(shí)間納入13篇文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，通過Meta分析結(jié)果顯示劍突下胸腔鏡手術(shù)時(shí)間短于側(cè)胸入路（SMD=-1.67，95%

CI

：-2.78～-0.55，

P

=0.003）。因異質(zhì)性較高，根據(jù)是否隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及側(cè)胸入路方式進(jìn)一步亞組分析顯示，回顧性研究且側(cè)胸入路為右胸組的劍突下胸腔鏡手術(shù)時(shí)間短于側(cè)胸組（SMD=-0.72，95%

CI

：-1.41～-0.02，

P

=0.04）。而回顧性研究，經(jīng)左/右側(cè)胸入路及隨機(jī)對(duì)照研究差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為SMD=-1.84，95%

CI

：-4.02～-0.33，

P

=0.10；SMD=-2.72，95%

CI

：-7.58～2.14，

P

=0.27）。見圖2。

圖2 SPT（劍突下入路組）與VAT（側(cè)胸入路組）手術(shù)時(shí)間對(duì)比森林圖

2.3.2

術(shù)中出血量納入12篇文獻(xiàn)均報(bào)道了術(shù)中出血量，其中Suda因其單位為g，術(shù)中無有效資料進(jìn)行換算予以排除，通過Meta分析結(jié)果顯示劍突下胸腔鏡手術(shù)出血量短于側(cè)胸入路。（SMD=-2.10，95%

CI

：-3.20～-1.01，

P

=0.000 2）。因異質(zhì)性較高，根據(jù)是否隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及側(cè)胸入路方式進(jìn)一步亞組分析顯示，回顧性研究的劍突下胸腔鏡手術(shù)出血量短于側(cè)胸組（分別為SMD=-3.96，95%

CI

：-6.50～-1.42，

P

=0.002；SMD=-0.29，95%

CI

：-0.50～-0.09，

P

=0.005）。而隨機(jī)對(duì)照研究差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.55，95%

CI

：-1.44～-0.33，

P

=0.22）。見圖3。

圖3 SPT（劍突下入路組）與VAT（側(cè)胸入路組）出血量對(duì)比森林圖

2.3.3

術(shù)后引流量納入9篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后引流量，通過Meta分析結(jié)果顯示與側(cè)胸入路組相比，劍突下入路術(shù)后更少。（SMD=-4.79，95%

CI

：-6.57～-

3.01

，

P＜

0.000 01）。根據(jù)是否隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及側(cè)胸入路方式進(jìn)一步亞組分析顯示，回顧性研究，經(jīng)左/右側(cè)胸入路組的劍突下胸腔鏡手術(shù)術(shù)后引流量少于側(cè)胸組（SMD=-4.92，95%

CI

：-8.91～-0.92，

P

=

0.02

）而回顧性研究，經(jīng)右胸入路組及隨機(jī)對(duì)照研究差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為SMD=-0.31，95%

CI

：-0.81～0.20，

P

=0.23；SMD=-14.77，95%

CI

：-30.45～-0.91，

P

=0.06）。見圖4。

圖4 SPT（劍突下入路組）與VAT（側(cè)胸入路組）術(shù)后引流量對(duì)比森林圖

2.3.4

術(shù)后帶管時(shí)間納入13篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后帶管時(shí)間，通過Meta分析結(jié)果顯示，與側(cè)胸入路組相比，劍突下入路術(shù)后帶管時(shí)間更少（SMD=-0.80，95%

CI

：-1.28～-0.31，

P

=0.001）。根據(jù)是否隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及側(cè)胸入路方式進(jìn)一步亞組分析顯示，回顧性研究，經(jīng)右側(cè)胸入路組的劍突下胸腔鏡手術(shù)帶管時(shí)間與側(cè)胸入路差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.00，95%

CI

：-0.38～0.38，

P

=0.99）；而回顧性研究，經(jīng)左/右胸入路組及隨機(jī)對(duì)照研究，劍突下胸腔鏡手術(shù)帶管時(shí)間短于側(cè)胸入路（分別為SMD=-0.83，95%

CI

：-1.32～-0.35，

P

=0.000 7；SMD=-1.57，95%

CI

：-2.50～-0.63，

P

=0.000 9）。見圖5。

圖5 SPT（劍突下入路組）與VAT（側(cè)胸入路組）術(shù)后帶管時(shí)間對(duì)比森林圖

2.3.5

術(shù)后疼痛評(píng)分納入11篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)疼痛評(píng)分，通過Meta分析結(jié)果顯示：與側(cè)胸入路組相比，劍突下入路術(shù)后疼痛明顯減輕（SMD=-1.44，95%

CI

：-1.72～-1.16，

P＜

0.000 01）。且根據(jù)是否隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及側(cè)胸入路方式進(jìn)一步亞組分析顯示，回顧性研究側(cè)胸不同入路組及隨機(jī)對(duì)照研究，劍突下胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于側(cè)胸入路組。見圖6。

圖6 SPT（劍突下入路組）與VAT（側(cè)胸入路組）術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比森林圖

2.3.6

術(shù)后住院天數(shù)納入11篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，通過Meta分析結(jié)果顯示：與側(cè)胸入路組相比，劍突下入路術(shù)后住院時(shí)間更少（SMD=-1.86，95%

CI

：-3.07～-0.64，

P

=0.003）。根據(jù)是否隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及側(cè)胸入路方式進(jìn)一步亞組分析顯示，回顧性研究、經(jīng)右側(cè)胸入路組的劍突下胸腔鏡手術(shù)術(shù)后住院時(shí)間與側(cè)胸入路差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.13，95%

CI

：-0.97～0.71，

P

=0.76）；而回顧性研究，經(jīng)左/右胸入路組及隨機(jī)對(duì)照研究，劍突下胸腔鏡手術(shù)術(shù)后住院天數(shù)短于側(cè)胸入路（分別為SMD=-3.04，95%

CI

：-4.03～-2.06，

P＜

0.000 01；SMD=-0.51，95%

CI

：-0.61～-0.41，

P＜

0.000 01）。見圖7。

圖7 SPT（劍突下入路組）與VAT（側(cè)胸入路組）術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比森林圖

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析

對(duì)納入研究及結(jié)局觀察指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)及敏感性分析，逐個(gè)剔除納入文獻(xiàn)，并分別采用固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型，所得結(jié)果相近，穩(wěn)定性良好。并對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)做漏斗圖分析，除手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量指標(biāo)顯示不對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚較大，余各項(xiàng)指標(biāo)漏斗圖分析基本對(duì)稱，發(fā)表偏倚較小。見圖8。

圖8 劍突下與側(cè)胸入路胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤納入研究漏斗圖：A為手術(shù)時(shí)間指標(biāo)；B為術(shù)中出血量

3 討論

胸腺瘤是常見的前縱膈腫瘤，作為腫瘤中較為特殊的類型，其分期常常依賴于術(shù)中所見及術(shù)后病理，并且手術(shù)治療也是胸腺瘤主要的治療方式，Ⅰ～Ⅱ期的病人切除率可達(dá)88%～100%，術(shù)后復(fù)發(fā)較為罕見。經(jīng)胸骨正中切口擴(kuò)大胸腺切除術(shù)因其暴露清楚，操作方便，是胸腺瘤切除的主要手術(shù)方式，但因其創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛、切口愈合不良、感染等并發(fā)癥目前較少為病人接受，自胸腔鏡手術(shù)發(fā)展和成熟以來，腔鏡下胸腺切除術(shù)越來越多應(yīng)用于臨床，特別是對(duì)于早期、瘤體較小、心肺功能較差或不耐受的病人有著更為突出的療效。

經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)較早開展于臨床，其左右入路各有優(yōu)勢(shì)，但其效果并無明顯差別，其入路選擇常常根據(jù)影像學(xué)資料顯示瘤體位置而決定，其操作方法有單孔、單操作孔、三孔法，本文不作贅述。

經(jīng)劍突下入路系Suda等首次報(bào)道于臨床，對(duì)于經(jīng)劍突下入路及側(cè)胸入路的臨床對(duì)照研究尚不多，本課題組Meta分析顯示，經(jīng)劍突下入路（SPT）與側(cè)胸入路（VAT）手術(shù)方式相比，對(duì)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后引流管留置天數(shù)，疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間上有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，在胸腺瘤的手術(shù)治療中，瘤體的完整切除及周圍脂肪廓清是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，經(jīng)側(cè)胸入路由于解剖位置的不便，對(duì)于脂肪、神經(jīng)及血管的暴露存在先天性的不足，經(jīng)劍突下入路相較于側(cè)胸入路，達(dá)到了正中胸骨劈開的手術(shù)視野，更符合理想的手術(shù)方式，能較完整的暴露無名靜脈、雙側(cè)迷走神經(jīng)，腔鏡下手術(shù)視野的暴露甚至較正中開胸更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于雙側(cè)心膈角處的脂肪暴露及切除更為方便，并且避免了肋間神經(jīng)的損失，更有利于緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)病人術(shù)后咳嗽排痰，減少并發(fā)癥及住院時(shí)間。然而，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡手術(shù)自下而上的手術(shù)視野，器械的干擾等增加了手術(shù)的復(fù)雜性，臨床開展尚需要一定的學(xué)習(xí)曲線，需要單孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科醫(yī)生操作，必要時(shí)還需要特定的手術(shù)器械，如胸骨拉鉤或其他胸骨抬高裝置等。

本研究尚存在一定局限性，由于開展或發(fā)表的類似研究尚不多，且多為臨床對(duì)照研究，缺乏大中心的RCT試驗(yàn)，且可能由于劍突下胸腔鏡手術(shù)作為近年來新開展的手術(shù)方式，手術(shù)醫(yī)師熟練程度不同，部分評(píng)價(jià)指標(biāo)存在異質(zhì)性，另外從發(fā)表文獻(xiàn)中獲取的如腫瘤分期、切除瘤體大小、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)有限。納入文獻(xiàn)中雖有關(guān)于切除瘤體及脂肪數(shù)據(jù)，但其測量數(shù)據(jù)分別為重量及大小，無法納入分析，另關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的報(bào)道也各有所異，結(jié)合納入文獻(xiàn)及本課題組搜集相關(guān)報(bào)道，經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)有著較為明顯的優(yōu)勢(shì)，可作為胸腺瘤切除的常規(guī)治療手段。但由于腫瘤分期、切除瘤體大小、術(shù)后并發(fā)癥等臨床數(shù)據(jù)有限，對(duì)其他結(jié)局指標(biāo)的研究尚未完成，仍需要多中心、大樣本、設(shè)計(jì)良好、高質(zhì)量的臨床RCT試驗(yàn)支持，并進(jìn)一步的Meta分析評(píng)價(jià)。