白細胞介素-17和叉頭狀螺旋轉錄因子3在子癇前期發病機制中的作用及剖宮產術后自控鎮痛對其表達的影響

楊芬，魏磊，吳一帆，王幸雙，閆芳，錢利軍，趙李紅，宋曄，謝陽，蘇惠斌

作者單位：蘇州市立醫院本部麻醉科，江蘇蘇州215002

子癇前期是一種最為常見的妊娠并發癥，發病率約為2%～8%。子癇前期是指妊娠20周后新發的以高血壓、蛋白尿為主要臨床表現的癥候群，嚴重者可伴有全身多器官的損害，危及產婦及胎兒安全。其發病機制不詳，研究發現其可能與Th17細胞和Treg細胞之間的免疫失衡有關。椎管內麻醉下剖宮產是重度子癇前期產婦常見的分娩方式，但術后產婦常受子癇前期病情恢復、術后疼痛等困擾。本研究擬對比超聲引導下雙側腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯復合靜脈泵自控鎮痛（PCIA）與硬膜外鎮痛，在重度子癇前期產婦剖宮產術后疼痛控制及對外周血中白細胞介素-17（Interleukin，IL-17）和 叉頭狀螺旋 轉錄因子3（forkhead box protein 3，Foxp3）表達的影響，深入地去探究子癇前期的發病機制，為促進重度子癇前期產婦預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，產婦知情同意。篩選2016年2月至2020年2月蘇州市立醫院確診的重度子癇前期（診斷標準參照《婦產科學》第8版）產婦149例，最后入選40例（3 d后哺乳），其中足月妊娠18例、未足月妊娠22例，年齡范圍為22～35歲；ASAⅡ～Ⅲ級；排除標準：ASAⅣ級及以上；局麻藥或阿片類藥物過敏；有穿刺和鎮痛禁忌；麻醉藥物依賴；慢性疼痛超過3月；原發性高血壓病；嚴重精神疾病；圍術期輸血、免疫治療史，放化療史；不良妊娠如復發性流產史；長期應用甾體類激素。選擇同時期產前檢查正常、自然分娩的健康孕婦20例為對照組。

1.2 方法

1.2.1

分組模仿Ganapathy等、Pirrera等研究，按隨機數字表法分為兩組：超聲引導下雙側TAP阻滯復合PCIA組（T組），硬膜外自控鎮痛組（E組）。對照組（C組）為自然分娩的健康孕婦，每組20例。

1.2.2

麻醉方法入室后，開放上肢外周靜脈，心電、脈氧和無創血壓監護。收縮壓160 mmHg及以上的產婦，靜注烏拉地爾12.5 mg降壓。L2-3間隙行椎管內穿刺，見腦脊液流出后，蛛網膜下腔注入0.5%重比重羅哌卡因10～15 mg，給藥后硬膜外置管3 cm。翻身，硬膜外推注2%利多卡因3 mL試驗量，排除導管置入血管內或蛛網膜下腔。調節麻醉平面至T6。術中根據病人痛覺恢復情況，硬膜外間斷追加2%利多卡因4～5 mL。手術結束前30 min停止硬膜外給局麻藥。E組關腹膜時，硬膜外給予負荷量2 μg舒芬太尼（5 mL），術畢接硬膜外鎮痛泵，內置0.15%羅哌卡因100 mL+0.04 mg/L舒芬太尼，自控給藥。

1.2.3

TAP阻滯手術結束，墊高操作側，消毒鋪巾后，將超聲探頭（5～10 MHz線陣探頭，sonosite MTurbo，USA）置于臍下腋前線平行髂嵴處，調整探頭位置識別圖像，從淺到深：腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌。用一次性注射針旁開探頭2 cm處，以平緩的角度、平面內技術進針，始終保持針尖在超聲的顯影下，針尖達腹內斜肌和腹橫肌之間的腹橫肌筋膜平面時，注入0.375%羅哌卡因20 mL；同樣的方法行對側TAP阻滯。該組術后拔除硬膜外導管。術后48 h內，復合舒芬太尼50 μg+氟比洛芬200 mg生理鹽水稀釋至100 mL靜脈泵自控鎮痛（PCIA）。術后若產婦因切口疼痛難忍，需用阿片類藥物止痛者，表明TAP阻滯效果不理想，則不能入T組。

1.2.4

觀察指標于麻醉開始即刻（T）、術后6 h（T）、術后12 h（T）、術后24 h（T）和術后48 h（T）5個時間點抽取T組和E組產婦外周靜脈血2 mL；C組正常產婦于入院分娩時（T）抽取外周靜脈血2 mL。所有血標本分離血漿后，采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）檢測血漿中IL-17和Foxp3的表達水平。用視覺模擬評分法（VAS）評估T組和E組產婦T、T、T和T靜止和咳嗽時疼痛的強度。隨訪記錄T組和E組產婦T收縮壓，鎮痛泵按壓次數，皮膚瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐發生例數，胃腸道恢復時間，下床時間，住院時間及調查滿意度。

2 結果

三組產婦年齡、體質量、分娩時孕周等臨床資料比較，差異無統計學意義；T組和E組產婦T收縮壓、蛋白尿、手術時間、術中失血量、圍術期補液量等臨床資料比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 三組重度子癇前期產婦的一般資料比較/±s

T組和E組兩組間產婦靜止、咳嗽VAS評分差異無統計學意義（

P

＞0.05）。T組、E組，T、T、T較T產 婦靜止、咳 嗽VAS評分 逐 漸降 低（

P

＜0.01），見表2。

表2 T組和E組重度子癇前期產婦術后各時點靜止和咳嗽時切口痛視覺模擬評分（VAS）比較/（分，±s）

與C組比較，T組和E組T時IL-17水平明顯升高（均

P

＜0.001）、Foxp3水平明顯降低（均

P

＜0.001）；T組和E組產婦，T較TIL-17水平明顯升高（均

P

＜0.001）、Foxp3水平明顯降低（均

P

＜0.001），T、T較TIL-17水平逐漸減低（均

P

＜0.001）、Foxp3水平逐漸升高（均

P

＜0.05），T與T差異無統計學意義（

P

＞0.05）；T較T，T較T、T、TIL-17水平明顯降低（均

P

＜0.05）、Foxp3水平明顯升高（均

P

＜0.05）。T和T，T組和E組間IL-17、Foxp3水平變化無差別（

P

＞0.05）；T和T，E組IL-17水平較T組明顯降低，E組Foxp3水平較T組明顯升高（均

P

＜0.05）。見表3。

表3 三組重度子癇前期產婦外周血中白細胞介素-17（IL-17）和叉頭狀螺旋轉錄因子3（Foxp3）表達水平的變化/（ng/L，±s）

T組和E組產婦，T收縮壓較T明顯降低（均

P

＜0.001）；T收縮壓、24 h內鎮痛泵按壓次數、胃腸道恢復、下床時間、住院時間、惡心嘔吐發生率差異無統計學意義（

P

＞0.05）；術后皮膚瘙癢、尿潴留發生率差異有統計學意義（

P＜

0.05）。見表4，5。

表4 T組和E組重度子癇前期產婦術前、術后情況比較/±s

3 討論

子癇前期是妊娠期特有的一組多器官功能障礙的癥候群，是母體對妊娠產生的一種由大量炎性細胞因子如白細胞、白介素、腫瘤壞死因子、凝血系統和補體系統等共同參與的過度性全身非特異性炎癥反應，嚴重威脅著母嬰健康。Th細胞處于免疫調控反應的重要環節，Th細胞亞群（Th17細胞與Treg細胞）之間的免疫失衡一直被認為參與PE的發病，但其失衡的具體原因目前尚未明確。Foxp3是Treg細胞獨特的轉錄因子，被看作是Treg細胞成熟和發揮作用的關鍵因子。IL-17是一個具有多種功能的炎癥調控因子，由Th17細胞特異性分泌，是Th17細胞特征性的功能因子。Foxp3低表達，造成Treg細胞在分化、發育和功能維持過程中受阻，繼而出現Treg細胞數量減少和/或免疫抑制功能缺失，不能抑制Th17細胞的增殖及活化，從而發生母體Treg/Th17免疫失衡，破壞免疫耐受狀態，最終可能導致PE。IL-17高表達，抑制Foxp3表達，從而促進Th17細胞抑制Treg細胞，導致Treg/Th17比例失衡，引發血管重塑障礙，擴大母體內炎癥性損傷，最終可能導致PE。因此Foxp3和IL-17的表達水平變化，可以直接導致Treg/Th17比例失衡。本研究針對性檢測Foxp3和IL-17兩個指標，發現與正常產婦入院分娩時相比，重度子癇前期產婦麻醉開始即刻外周血中Foxp3表達水平明顯降低、IL-17表達水平明顯升高，與其他研究證實的結果一致。

表5 T組和E組重度子癇前期術后副作用比較/例（%）

TAP是腹壁外側腹橫肌和腹內斜肌之間的神經筋膜層，內含T～T及L脊神經根的終末支，支配腹壁前外側皮膚的疼痛感覺。2001年，Rafi報道了TAP阻滯首次用于臨床麻醉，其阻滯平面可達T～L，隨著超聲技術的發展，低位TAP阻滯已被熟練運用，主要針對下腹部切口手術和腹股溝疝手術的術中術后鎮痛。子癇前期的產婦剖宮產術后迫切需要完善的鎮痛措施及有效減輕炎癥反應的治療方法。本研究將超聲引導下雙側TAP阻滯復合靜脈自控鎮痛運用于子癇前期的產婦剖宮產術后，與硬膜外鎮痛對比術后鎮痛效果及各時間點產婦外周血中IL-17和Foxp3的表達水平變化。

本研究中T組和E組產婦VAS評分差異無統計學意義，24 h內鎮痛泵按壓次數少，且我們的前期研究已證實了硬膜外和舒芬太尼的術后鎮痛效應，推測雙側TAP阻滯復合PICA與硬膜外鎮痛一樣，對剖宮產術后切口痛均具有良好的鎮痛效果。氟比洛芬酯是臨床上普遍使用的非甾體類消炎鎮痛藥，其到達炎癥部位后，減少了創傷部位的炎性物質的合成及末梢的傷害性刺激的發放，同時弱化了脊髓、中樞致敏作用，從而減少痛覺沖動，發揮鎮痛效應。

本研究結果發現，與T相比，T組和E組產婦T時IL-17水平均明顯升高，Foxp3水平均明顯降低，推測手術的傷害性刺激和術后疼痛，通過影響Foxp3表達和IL-17表達，致母體外周血中Treg/Th17細胞比值失衡，加劇炎癥反應，加重病情。T時開始，IL-17水平逐漸下降，Foxp3水平逐漸升高；至T時，與T相比，T組和E組產婦收縮壓明顯下降，IL-17水平明顯降低、Foxp3水平明顯升高，即有效調控了IL-17和Foxp3的表達，再次證實雙側TAP阻滯復合PCIA與硬膜外鎮痛都有良好的鎮痛效果，可以擴張外周血管，使血壓下降。T組氟比洛芬酯和舒芬太尼的使用，加之TAP阻滯，推測產婦術后不僅有了完善的切口鎮痛，而且可能較好地抑制了宮縮痛，所以機體炎癥反應較明顯地減輕，暗示Treg/Th17細胞比值在趨向平衡，促使免疫反應恢復正常，從而減輕重度子癇前期的臨床癥狀。術后良好的鎮痛，可以減輕炎癥反應，這與我們前期研究結果相一致。但雙側TAP阻滯復合PCIA抑炎作用還是較硬膜外鎮痛的弱，推測可能是由于雙側TAP阻滯沒有置管維持持續的直接抑炎作用。T組產婦術后滿意度高，且皮膚瘙癢及惡心嘔吐明顯少于E組，體現了多模式鎮痛的優勢。

綜上所述，Foxp3低表達和IL-17高表達參與了子癇前期的發病過程，可能與發病機制相關。本研究結果發現超聲引導下雙側TAP阻滯復合PCIA在剖宮產術后：鎮痛效果確切，有效調控IL-17和Foxp3的表達，緩解病情，縮短住院時間；為臨床上針對PE發生發展的免疫學作用機制上以因子IL-17、Foxp3切入作為治療靶點，選用舒適有效的多模式鎮痛干預措施，促進預后，提供參考依據。