超聲引導下髂腹股溝神經阻滯在恥骨骨折患者治療中的效果

楊麗，張博卿，黃海珍，畢艷，古粵峰，肖慶華，邱衛東

廣東省韶關市第一人民醫院 (廣東韶關 512000)

恥骨骨折是骨盆骨折的一種，創傷累及或髖臼骨折延伸至恥骨，導致恥骨弓骨性結構完整性破壞、皮質連續性中斷。恥骨骨折發生后恥骨聯合處有明顯壓痛，嚴重影響患者的生命質量及日常活動能力，需及時進行治療。臨床針對恥骨骨折患者多實施外科手術治療，恥骨骨折手術創傷性較大，術中容易發生血流動力學波動，加大手術風險的同時也會對患者的術后恢復產生不良影響[1]。因此，采取合理的麻醉方案穩定患者術中血流動力學水平至關重要。既往，恥骨骨折術中多實施靜脈復合全身麻醉，但患者術中血流動力學波動幅度較大，影響手術的順利進行。超聲引導下髂腹股溝神經阻滯麻醉在超聲引導下可實現麻醉操作過程的可視化，能有效引導穿刺針至目標神經后精準地將局部麻藥注入目標神經周圍，達到麻醉效果[2]。基于此，本研究主要探討超聲引導下髂腹股溝神經阻滯在恥骨骨折患者治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年7月廣東省韶關市第一人民醫院收治的行超聲引導下髂腹股溝神經阻滯的60例恥骨骨折患者的臨床資料，將其納入試驗組；收集同期行靜脈復合全身麻醉的60例恥骨骨折患者的臨床資料，將其納入對照組。試驗組男35例，女25例；年齡45～65歲，平均(52.71±1.12)歲；體質量55～75 kg，平均(65.65±1.30)kg；美國麻醉師協會(american society of anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級20例。對照組男36例，女24例；年齡46～66歲，平均(52.70±1.14)歲；體質量56～76 kg，平均(65.67±1.31)kg；ASA分級：Ⅰ級41例，Ⅱ級19例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：影像學檢查與臨床資料均完整；經X線片確診為恥骨骨折；心肝腎功能正常。排除標準：近1周出現發熱及呼吸道感染狀況；穿刺部位皮膚感染或破損；過敏體質；有慢性疼痛史。

1.2 方法

兩組均在送入手術室后實時監測生命體征，開放外周靜脈通道，并進行吸氧支持。

對照組行靜脈復合全身麻醉：麻醉誘導，將0.5 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(Sufentanil Citrate Injection，H20150126，規格 2 ml︰200 μg)+1.5 mg/kg丙泊酚乳狀注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字J20171057，規格 10 ml︰100 mg)+0.1 mg/kg注射用維庫溴銨(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20067458，規格 4 mg)溶于0.9%濃度10 ml 氯化鈉注射液中，靜脈注射行麻醉誘導；麻醉誘導后行氣管插管，持續吸入2%吸入用地氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20183269，規格240 ml)至手術結束，1 min后同時靜脈泵入2 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液、0.2 μg/(kg·min)注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格 1 mg)維持麻醉，給予2 L/min通氧，根據麻醉深度對氧氣吸入量進行調整。患者麻醉后實施恥骨骨折手術。

試驗組在全身麻醉誘導插管后實施超聲引導下髂腹股溝神經阻滯麻醉：選擇邁瑞公司生產的DC-N35型彩色多普勒超聲儀進行超聲引導，設置線陣探頭頻率為5～12 MHz；在穿刺區域內將滅菌耦合劑均勻涂抹在皮膚上，并在探頭上套無菌保護套，常規消毒，鋪巾后在患者患側髂前上棘內側使用超聲探頭對腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌部位進行探查，將探頭放置于髂前上棘上方垂直于腹壁，調節位置確定處于腹內斜肌和腹橫肌之間的髂腹股溝神經；使用平面內技術進針時，使用5 ml注射器穿刺針頭，將泵用注射導線和內裝局部麻醉藥物的注射器相連接；當穿刺針到神經附近并處于腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜間時，回抽無血后注射0.2% 0.3 ml/kg羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊證號H20140764，規格 按C17H26N2O·HCl計10 ml︰75 mg)，超聲下可觀察到局部麻醉藥物包繞神經則提示阻滯操作成功，阻滯15 min后實施恥骨骨折手術。

兩組手術結束后送至麻醉恢復室繼續觀察，術后均給予自控泵實施瑞芬太尼靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，負荷劑量瑞芬太尼0.5 μg/kg，背景劑量0.3 μg/(kg·h)，按壓量0.1 μg/kg，鎖定時間15 min。兩組術后均觀察至出院。

1.3 評價指標

(1)血流動力學：記錄并比較兩組麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、插管后10 min(T2)、切皮后10 min(T3)、術閉(T4)的心率(heart rate，HR)及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)不良反應發生率：統計并比較兩組術中及術后呼吸抑制、頭暈頭痛、心動過緩、惡心嘔吐等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術中不同時間點血流動力學指標

相較于T0，兩組T2、T1時點MAP、HR呈下降趨勢，且對照組下降更為明顯；相較于T2，兩組T3、T4時點的MAP、HR呈上升趨勢，且對照組上升更為明顯；組間、時點、組間時點交互比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術中不同時間點血流動力學指標比較

2.2 兩組不良反應發生率比較

試驗組圍手術期不良反應總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應發生率比較 [例(%)]

3 討論

恥骨骨折手術操作及麻醉過程中的插管、切皮刺激均可引起強烈的心血管反應，引起術中血流動力學波動，對是否能夠順利完成手術及患者術后生理功能的恢復均會產生一定的影響。因此，選擇合理的麻醉方式來維持術中血流動力學穩定至關重要。

既往恥骨骨折術中多采取全身麻醉，全身麻醉方案雖能在一定程度上穩定患者術中血流動力學水平，但交感神經低級中樞系統并未被有效抑制，在手術操作及麻醉誘導等刺激下機體仍可分泌較多的應激激素，引起HR、MAP改變，血流動力學波動幅度仍較大[3]。同時，術中為達到理想的麻醉鎮靜效果，需增加麻醉藥物種類及藥物用量，麻醉藥物蓄積在體內會增加圍手術期麻醉不良反應發生風險。隨著超聲引導技術的逐漸普及，超聲引導下髂腹股溝神經阻滯麻醉成為腹股溝區手術的主要麻醉方式，可在低濃度、小劑量的麻醉藥下達到預期的麻醉效果[4]。本研究結果顯示，相較于T0，兩組T2、T1時點MAP、HR呈下降趨勢，且對照組下降更為明顯，相較于T2，兩組T3、T4時點的MAP、HR呈上升趨勢，且對照組上升更為明顯。試驗組圍手術期不良反應總發生率明顯低于對照組，表明超聲引導下髂腹股溝神經阻滯用于恥骨骨折中，能有效穩定患者術中血流動力學水平，降低圍手術期不良反應發生率。其原因為，超聲引導下可清晰顯示髂腹股溝神經走行與四周組織的解剖關系，可準確尋找到目標神經，在超聲引導下局麻藥精準注入肌肉間目標靶神經結構周邊，可充分浸潤神經，在短時間內便可作用于交感神經傳導通路，阻斷手術刺激的神經傳導，使應激激素釋放減少，進而有效穩定術中血流動力學指標[5]；并且在超聲引導下能直觀地對麻醉藥物擴散情況進行觀察，可及時調整麻醉藥用量實現精準用藥，利于減少體內麻醉藥物蓄積量，有效降低圍手術期不良反應發生率[6]。

綜上所述，超聲引導下髂腹股溝神經阻滯用于恥骨骨折患者治療中，能有效穩定患者術中血流動力學水平，降低圍手術期不良反應發生率。