血栓抽吸聯合冠脈內注射替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的效果

律海燕

天津市薊州區人民醫院心內科 (天津 301900)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是以冠狀動脈心肌壞死為主要病理特征的心血管疾病，病情進展快，病死率高，需及時進行治療。經皮冠狀動脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)治療能高效實現血管重建，促進靶血管再通，縮小梗死面積，是臨床治療STEMI患者的高效方案。但部分患者因PCI術中冠脈急性血栓形成及冠脈急性閉塞存在，導致PCI治療后無法達到預期的心肌灌注效果，術后心血管不良事件發生率高，因而需采取有效措施予以干預。有研究表明，PCI 術中冠脈注射替羅非班可預防血小板凝結，防止血栓形成，利于心肌再灌注[1]。也有研究表明，PCI前實施血栓抽吸(thrombus aspiration，TA)能直接清除病變血管內血栓至體外，達到降低冠脈內血栓負荷的目的，提升心肌灌注效果[2]。基于此，本研究分析血栓抽吸聯合冠脈內注射替羅非班聯合在STEMI患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3—12月于我院實施PCI+冠脈內注射替羅非班治療方案的80例STEMI患者的臨床資料，將其納入對照組；并將同期于我院實施PCI+TA+冠脈內注射替羅非班治療方案的80例STEMI患者的臨床資料納入試驗組。對照組男44例，女36例；年齡43～68歲，平均(52.51±5.09)歲；發病至入院時間1～5 h，平均(2.95±0.51)h。試驗組男40例，女40例；年齡42～70歲，平均(53.11±5.14)歲；發病至入院時間1～4 h，平均(2.62±0.64)h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：符合《內科學(第9版)》[3]中STEMI的相關診斷標準，且冠脈造影明確梗死相關部位有高血栓負荷；臨床資料完整；首次實施PCI手術；肝腎功能正常；免疫功能正常。排除標準：有血液系統疾病史、出血傾向或有抗血小板與抗凝禁忌證；近3個月內有心、腦血管意外或重大手術和外傷史；既往有冠狀動脈搭橋手術史。

1.2 方法

患者確診后立即嚼服300 mg阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A，國藥準字H20160685，規格 100 mg)+300 mg硫酸氫氯吡格雷片(Dr.Reddy`s Laboratories Limited，國藥準字H20180074，規格 75 mg)。

實施PCI+TA+冠脈內注射替羅非班治療：給藥后2 h送患者入導管室行PCI術，患者平臥在導管床上，常規消毒、鋪巾，實施局部麻醉，以腹股溝韌帶下方2 cm 股動脈搏動最強處為穿刺點進行穿刺，穿刺后搏動性血流從穿刺針流出后將導絲送入血管，抽出穿刺針后沿著導絲將擴張管和股動脈鞘管送入股動脈，然后抽出導絲和擴張管，再經鞘管注入肝素鈉注射液(Laboratorios Farmaceuticos ROVI， S.A，國藥準字H20140018，規格 0.2 ml︰2 500 IU)100 U/kg，然后分別行左、右冠狀動脈造影，明確病變血管后進行TA操作，在血栓遠端放置抽吸導管，使用泰爾茂ZEEK血栓抽吸導管(日本瑞翁醫療株式會社，規格PCAA2040 ，國藥注進20053661830)，將導管末端與50 ml注射器接通后行負壓持續吸引，直至無血栓造影，然后將10 μg/kg鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(西安萬隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183306，規格 100 mg)經冠脈注入，在X線透視下經引導導管置入引導鋼絲，越過狹窄病變，放置于冠狀動脈遠端，順導管鋼絲送入球囊導管，使用合適的球囊進行預擴張，預擴張后順引導鋼絲送入支架，置入支架后行多體位投照，觀察擴張情況，要求病變或夾層被支架充分覆蓋，放置支架后再以0.1 μg/(kg·min)的速度靜脈滴注維持24～48 h，術后2 h將股動脈鞘管拔除，按壓局部止血0.5 h并使用繃帶進行包扎，患者伸直下肢制動12 h，嚴密觀察患者生命體征，復查心電圖，記錄尿量，觀察穿刺部位出血、血腫情況，口服阿司匹林腸溶片150 mg/次和氯吡格雷片75 mg/次，均為1次/d，并長期維持。

對照組不實施TA操作，其他操作同試驗組。

兩組術后均進行為期6個月的隨訪。

1.3 評價指標

比較兩組心肌灌注效果及心血管不良事件發生率。(1)心肌灌注效果：術后1周依據TIMI血流分級判定心肌灌注效果，0級為未見任何灌注血流；1級為輕微灌注，造影劑可通過栓塞處血管，但是未到遠端血管處；2級為部分灌注，造影劑可通過栓塞處血管，并且可以到達遠端血管處，但速度慢；3級為完全灌注，造影劑可到達遠端血管處，充盈時間及充盈速度均恢復正常[4]；有效灌注率=(2級例數+3級例數)/總例數×100%。(2)心血管不良事件發生率：統計隨訪期間患者心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常發生率。

1.4統計學處理

2 結果

2.1 兩組心肌灌注效果比較

試驗組術后1周有效灌注率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心肌灌注效果比較

2.2 兩組心血管不良事件發生率比較

與對照組相比，隨訪期間試驗組的心血管不良事件發生率較低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心血管不良事件發生情況對比[例(%)]

3 討論

PCI具有創傷性小、精確度高、安全性高的優勢，是挽救STEMI患者瀕死心肌細胞、維持正常心臟功能的重要手段。但PCI術中導絲進入、球囊擴張、支架植入后高壓球囊后擴張等步驟均可能導致醫源性斑塊破裂，會激活凝血系統和血小板，引發冠脈急性血栓形成及冠脈急性閉塞，造成微循環障礙，影響心肌實現有效再灌注，產生“無復流現象”，術后心血管不良事件發生率高。

有研究表明，高血栓負荷會增加醫源性斑塊破裂風險，刺激冠脈內血栓形成，是引發STEMI患者PCI后心肌灌注不良的高危因素[5]。因此，采取有效措施改善PCI術后高血栓負荷狀態有重要意義。當前，PCI聯合TA與冠脈內注射替羅非班方案逐漸被用于STEMI患者的臨床治療中，且能取得一定的效果。其中，鹽酸替羅非班氯化鈉注射液被證實能發揮抗血小板聚集及抗栓作用，可有效降低血栓負荷。TA可有效抽吸病變血管內的血栓，達到降低血栓負荷的效果。本研究結果顯示，試驗組術后1周有效灌注率高于對照組(P<0.05)；隨訪期間試驗組的心血管不良事件發生率低于對照組(P<0.05)；表明TA聯合冠脈內注射替羅非班能有效提升STEMI患者心肌灌注效果，降低心血管不良事件發生率。其原因為，替羅非班可有效結合血小板IIb/IIIa受體中的精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸片段，可高效阻礙血小板積聚以及纖維蛋白原與血小板結合進程，起到抗血小板聚集以及抗微血栓形成的效果，可有效避免發生遠端血管堵塞，改善微循環障礙，有效實現心肌灌注。而ZEEK血栓抽吸導管是具備快速交換功能的新型血栓抽吸裝置，可依據負壓吸引原理持續抽吸冠脈內血栓、脂質碎片、內皮細胞等物質，且整個抽吸過程不需要阻斷冠脈血流，能在較短時間內減少血栓負荷，利于改善微循環障礙，提升心肌灌注效果[6]。并且，TA也能有效提升病變冠脈處替羅非班藥物濃度，能更好地增強替羅非班在病變局部的抗血小板及抗栓效果。因此，TA聯合冠脈內注射替羅非班能發揮協同作用，能更好地解除高血栓負荷，提升患者心肌再灌注效果，能更好地減少心血管不良事件的發生。

綜上所述，TA聯合冠脈內注射替羅非班能有效提升STEMI患者心肌灌注效果，減少心血管不良事件的發生。