養老機構衰弱老年人多元運動干預的研究進展

姚 露，陳雪萍，陳 姬，汪夢鑫

杭州師范大學醫學部，浙江杭州 311121

截至2019年末，我國60周歲及以上老年人口數達到2.54億[1]，而養老機構開放床位數僅為457.7萬張[2]。近年來，養老服務需求及養老機構入住率呈現上升趨勢，《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》要求強化養老機構服務能力，除日常照護外，老年性疾病的康復護理需受關注[3]。衰弱是與年齡增加相關的老年綜合征，描述了隨生理儲備下降及功能障礙累積，個體穩態失衡的高脆弱狀態[4]。衰弱會增加養老機構老年人跌倒、骨折、住院、死亡等不良事件的發生風險，并對老年人情緒和社會功能產生負性影響，危害老年人心身健康，同時增加家庭和社會負擔[5-7]。目前尚無有效治療衰弱的方法，國際衰弱和肌肉減少癥研究會議國際臨床實踐指南則強烈推薦衰弱老年人進行包含阻力訓練的多元運動(multicomponent exercise program)，以改善衰弱狀況[8]。多元運動是基于運動生物學原理，通過聯合2種或2種以上的運動要素，提高運動者的平衡能力、耐力、靈活性和肌肉力量的運動方法。但我國養老機構衰弱老年人多元運動的干預研究較少，運動療效的可靠證據并不多。故本文對養老機構衰弱老年人實施的多元運動干預方法及我國養老機構衰弱老年人多元運動現狀進行綜述，以期為制定適合我國養老機構衰弱老年人的多元運動方案提供參考。

1 養老機構衰弱老年人的多元運動處方

1.1 運動要素及實施途徑

阻力運動：包括負重抗阻練習(如抗自重)、克服彈力物體鍛煉(如彈力帶)、器械力量訓練(如啞鈴)等，能夠提高肌肉的質量和力量，降低跌倒發生率[9]。有氧運動：包括快步走、慢跑、太極等，能增強肌肉耐力[10]。平衡訓練：主要有踮腳站、單腳跳、跨越障礙物等，能夠改善平衡能力[11]。其他運動要素還包括柔軟伸展練習、高強度間歇訓練等，可以通過主動關節伸展、高低強度運動交替的方式進行鍛煉，能提高關節活動度、增強機體對低氧的耐受性[12]。

1.2 運動類型

1.2.1參照運動策略

參照運動策略一般包含運動說明、培訓手冊和教學視頻，能夠為養老機構護士開展衰弱運動干預提供直接指導。歐美國家是衰弱運動療法發展較為先進的地區，甚至形成了系統化研究，編制了衰弱老年人的多元運動策略，供機構護理人員在實施干預時參考。VIVIFRAIL項目(the vivifrail project)是歐盟Erasmus計劃為70歲以上的老年人(尤其是衰弱老年人)開發的一套結合熱身、阻力訓練、平衡訓練、伸展訓練、步行的多元運動方案，旨在為老年人保持最高程度自主性的功能水平提供方法[13]。參與者根據運動功能的限制程度和跌倒風險被劃分為A失能、B衰弱、B+衰弱伴跌倒風險、C衰弱前期、C+衰弱前期伴跌倒風險、D健康6個等級，干預者根據參與者的等級開展不同種類、強度、頻率的循序漸進的運動干預[14]。另有研究顯示，奧塔戈運動(Otage exercise program，OEP)適合于機構衰弱老年人的干預，能改善其肌力和移動能力[15]。OEP包括兩部分，第一部分為熱身運動、阻力訓練和平衡訓練；第二部分為步行。熱身運動每次約30 min，每周3次，每次可間隔1 d進行；步行運動，每次30 min，每周2次，護士可視老年人的狀況增減運動強度[16]。但VIVIFRAIL強調分級干預，等級數較多，在有限的機構場地中易發生沾染，在大樣本研究中廣泛使用的可行性不強，適合作為個案研究。且以VIVIFRAIL項目為干預措施，以衰弱老年人為干預對象的幾項研究正在進行中，該項目能否改善衰弱，提高機體功能尚未得出結論[17-18]。而OEP在設計初是一項家庭鍛煉計劃，在養老機構衰弱老年人中的使用尚處初始階段，目前缺乏足量的多中心、大樣本研究，其科學性有待進一步驗證。

1.2.2自設運動方案

亞太區老年衰弱管理臨床實踐指南強烈推薦對衰弱老年人實施漸進性、個性化的體能訓練，根據其基礎狀況和實際需要科學地制定周期性鍛煉計劃[19]。養老機構衰弱老年人健康情況存在差異，并且各機構運動場地和器械不盡相同，相較于參照運動策略，自設運動方案更能靈活地滿足參與者的需求。Arrieta等[20]為機構衰弱老年人設計了以阻力和平衡訓練為核心的漸進式多元運動方案，每周2次，共6個月，結果顯示，此方案能夠減輕老年人的衰弱程度，降低跌倒、死亡等不良事件發生率。Losa-Reyna等[12]對機構衰弱老年人實施每周2次、持續6周的阻力訓練和高強度間歇訓練的短期干預，結果發現運動干預提高了衰弱老年人的肌力、耐力，改善了衰弱程度。Cadore等[21]制定了一套每周2次、持續12周的多元運動方案，方案包括熱身、阻力訓練、平衡訓練和步行訓練，并指導養老機構高齡衰弱老年人進行鍛煉，使其肌力、平衡能力增強，跌倒發生率下降，日常活動能力提升。但是，由于缺乏規范的培訓，自設方案中養老機構護士對參與者的指導多停留在簡單步行、肢體伸展訓練上，難以提供持續的衰弱運動干預的相關知識，導致參與者依從性下降。因此，養老機構需構建包含衰弱知識、運動管理和康復技能培訓及干預綜合體系，提高多元運動質量。

1.3 運動強度

適宜的運動強度是運動安全的前提，養老機構衰弱老年人的運動強度評估工具包括心率、最大負荷重量、自我感受強度表等。心率是最常用的指標，使目標心率維持在最大心率的60%～70%的運動強度較為適宜[22]，或不超過(170-年齡)[23]。參與者可自測脈搏或可佩戴運動腕表監測心率。最大負荷重量指一次性所能舉起的最大重量，衰弱老年人的運動強度以最大負荷重量的40%～60%為宜，雖然70%～90%的高強度運動對增強衰弱老年人肌肉力量更有效，但容易出現運動不適癥狀[9，24]。也有學者推薦中等強度的漸進性運動，從40%逐漸增強到70%最大負荷重量，更有助于降低衰弱程度和減少不良結局[20]。但最大負荷重量計算過程復雜，限制了其在日常鍛煉中的應用。自我感受強度表是運動負荷的主觀測量工具，干預者使用自我感受強度表了解參與者運動的費力程度，該表共15個等級，分別表示“安靜”到“非常費力”；<9表示熱身運動和放松運動保持低強度，正式運動強度控制在11～14，最佳為13[10,25]。自我感受強度表適用于心律失常或者服用影響心率藥物的老年人運動強度的監測，但其結果容易受到參與者主觀因素影響。

1.4 運動時間和頻率

養老機構老年人衰弱的多元運動干預時間、頻率尚無統一標準，可根據衰弱程度及其他基礎狀況制定。綜合多項研究[14,20-21，23-24，26]，個性化的多元運動每周運動時間控制在150～210 min。單次運動時間可分為三部分，即熱身時間和放松時間各5～15 min、正式運動時間30～40 min。可按有氧運動-阻力訓練-平衡練習-伸展鍛煉的循環進行，完成每一運動要素休息2～3 min，每周2～5次，持續12～24周，干預后期肌肉力量提升，時間、頻率較干預前期可適當增加。在運動中，護士應鼓勵參與者，增加運動依從性。

2 我國養老機構衰弱老年人多元運動干預現狀及策略

2.1 衰弱早期識別有待加強

早期發現養老機構中衰弱老年人，有助于及早干預。但衰弱的早期識別存在一定難度。究其原因：第一，養老機構護士缺乏衰弱的知識與護理經驗，因此部分護士不具備主動識別老年人衰弱的意識和篩查衰弱的能力[27]；第二，衰弱早期以不明原因體質量減輕、經常性疲勞、易跌倒等非特異性癥狀為主，難以與正常衰老表現相區分；第三，衰弱的測評工具種類多但篩查結果的異質性較大，部分工具評估過程復雜，也對準確性產生了影響[28]。例如Fried衰弱表型[4]忽視了個體心理、社會層面因素，僅考慮了生理衰弱，且評估過程中需使用握力計、計時器等較為復雜。衰弱指數評分[29]項目繁多，另需根據參與者性別、身高及體質指數參考人群正常值范圍進行計算，在日常篩查中更為不便。基于上述原因，機構可開展衰弱識別的相關知識培訓，以提高養老機構護士對衰弱的認知水平，并選擇適合養老機構護士使用的評估工具，及早對有癥狀的老年人進行篩查，或可將多種評估工具相結合，如有必要，開發適合于我國養老機構使用的衰弱評估工具。

2.2 傳統保健運動有待重視

目前，建設中醫養生服務體系已經上升為國家戰略。中醫學研究對衰弱的病因、分型、干預方法進行了初步探索。實踐表明，八段錦不僅能夠改善衰弱老年人肌肉力量、平衡能力，還能調節心理功能[30]。太極能改善衰弱老年人心血管功能、肌肉力量、柔韌性和負性情緒[31]。相較于現代化運動，傳統保健運動干預傳承了中醫整體健康觀和保健養生觀的理念，節奏緩慢，安全有效，在老年人中的接受度更高。養老機構護士可以參考體育總局發布的易筋經、五禽戲、六字訣、八段錦等健身氣功功法[32]，對養老機構衰弱老年人進行系統規范的運動指導，或基于傳統保健運動個性化、科學地編組動作，探索出適合養老機構衰弱老年人的運動方案。此外，也可嘗試將傳統保健運動項目與現代體育結合，獲得最大的干預效果。

2.3 雙任務運動干預有待拓展

認知衰弱是個體同時存在軀體衰弱及非神經退行性疾病所致的認知障礙。目前研究認為，認知衰弱與軀體衰弱可能存在相同的病理機制，兩者相互作用，形成惡性循環，加速疾病進展[33]。相較于采取單獨的認知訓練或運動干預，同時執行認知要求任務和運動要求任務即雙任務干預，能更好地改善衰弱老年人的身體功能和認知功能。有研究在以多元運動為主要任務的訓練中，加入認知訓練設計雙任務多元運動方案，并驗證了其在衰弱老年人中正向的應用效果[34-35]。但目前，我國養老機構衰弱老年人的運動干預絕大部分以改善軀體癥狀為單一任務。因而下一步研究可將更具針對性的認知訓練項目結合軀體訓練設計雙任務多元運動方案，以探究其對改善養老機構老年人衰弱的近遠期效果。

2.4 智能化設備應用有待推廣

信息化的發展為智能移動技術建立養老機構衰弱老年人運動干預的監督和指導機制，減緩機構護理人力負擔創造了條件。智能化設備通過收集運動過程中的生理數據，監測運動行為的安全性和有效性，也可以作為運動干預的輔助工具。如運動腕表可以實時監測參與者心率，超過閾值則發出警報，以保證參與者的安全[36]。基于紅外傳感的運動游戲設備內儲存有太極拳、阻力訓練、平衡訓練等多元運動模板，參與者參照模板進行運動，紅外感應可獲得參與者運動時骨骼關節的數據，反饋糾正不到位的動作至完成規范動作[37]。此外，平衡運動機器人可以提供虛擬的網球比賽體驗，參與者在機器人端進行運動即可控制虛擬運動員的前后移動，提高了衰弱老年人的步速、增強踝關節和髖關節周圍肌肉力量[38]。因設備價格較高、受眾面較小等原因，智能移動設備輔助衰弱老年人的多元運動干預研究尚缺乏充足的實踐以證明其有效性。養老機構可以加強多平臺合作，綜合考慮經濟效益和實用性，嘗試運用智能移動設備，部分替代人工監督甚至指導多元運動干預的實施，提高多元運動干預的質量。

3 結語

養老機構老年人衰弱發生率高，多元運動干預由于兼具各個要素運動的優點，成為衰弱康復的重要治療方法。多元運動策略具有一定參考價值，但引入我國正式實施前，需考慮人種差異、文化背景等因素進行調試；自設多元運動干預方案針對性強，但方案制定過程中可能缺乏規范性和科學性。目前，我國多數養老機構并未在入住評估或日常體檢中開展衰弱篩查，養老機構護士缺乏老年人衰弱的管理、療護知識，開展專業且受監督的運動干預存在瓶頸。因此，需加強養老機構衰弱及多元運動干預的相關培訓，提高護理人員對衰弱的識別和干預能力，提高自設方案的科學性、可行性。其次，拓寬運動形式，推動實施傳統保健運動項目，創新融合現代體育，改善機構衰弱老年人心身狀態。再者，擴大運動干預研究內容，重視認知衰弱對軀體癥狀的影響，將認知干預納入多元運動方案。最后，試行智能干預，借助經濟、方便的智能移動技術，建立有效的運動監督和干預機制，促進衰弱智能管理模式發展。