再次經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的療效觀察

趙夢月，岳來福，韓艷妙，魏珂樂，李建生，宋李娟，王文玲，賀德志

（鄭州大學第一附屬醫院消化內科，河南鄭州450052）

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是以食管下括約肌（Lower esophageal sphincter，LES）高壓、食管蠕動消失和對吞咽動作的松弛反應減弱為特點的一種原發性食管動力障礙性疾病[1]，年發病率約為1/100 000。患者常以吞咽困難、反流、胸骨后疼痛、反復肺部感染為主要臨床表現，嚴重影響患者生活質量[2]。2010年INOUE 等[3]率先將經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）應用于AC 的臨床治療，并取得了較好療效，POEM 現已成為AC 的標準治療方法。雖然POEM治療AC有很高的成功率，但仍有部分患者術后癥狀持續或反復，治療效果欠佳；初次POEM治療失敗后，治療方法如何選擇，目前報道較少。本研究對我院近年來初次POEM治療失敗后再次接受POEM 治療的AC 患者的臨床資料進行了回顧性總結和分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月－2020年8月就診于鄭州大學第一附屬醫院經胃鏡、食管測壓和上消化道鋇餐造影診斷為AC、初次POEM 治療失敗后再次接受POEM 治療的10 例患者，對其進行回顧性分析。其中，男9例，女1 例，年齡16～60 歲，平均28 歲，術后均出現癥狀反復、再次吞咽困難等不適，Eckardt評分4～8分，平均5.6分。2例患者初次POEM術后分別接受1 和3 次球囊擴張術，術后癥狀緩解不明顯，治療效果不佳。患者在接受初次POEM 的5～29 個月（平均14.3 個月）后，接受了再次POEM 治療，其中6 例接受了傳統POEM治療，4例接受Liu-POEM治療。

1.2 術前準備

入院后完善食管測壓、胸部增強CT、上消化道鋇餐造影和胃鏡等相關檢查，以明確診斷及排除食管癌、食管下段潰瘍等其他疾病；完善血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖、肺功能等檢查，排除手術禁忌證。告知手術相關風險及收益，簽署手術知情同意書。

1.3 手術過程

患者側臥位，靜脈麻醉，氣管插管。以無菌生理鹽水分別沖洗食管、胃腔。再次POEM手術過程與初次POEM相似，不同之處在于：首先明確原有手術部位，確定原有隧道位置及延伸方向，一般選擇在其對側或偏對側再次建立隧道進行手術操作。具體方法如下：于賁門口試行黏膜下注射，抬舉良好位置預定為黏膜下隧道延伸方向，采用傳統POEM 進行手術操作；如果賁門四壁黏膜抬舉征均陰性，于賁門上1.0～2.0 cm再次行黏膜下注射，選取抬舉征陽性部位為黏膜下隧道延伸方向，采用Liu-POEM進行操作。

傳統POEM過程[2，4-6]：①食管黏膜層切開：鏡下明確原有手術部位（圖1A），在其對側或偏對側以甘油果糖+ 亞甲藍混合液于胃食管結合部（esophagogastric junction，EGJ）上方10.0 cm 處行黏膜下注射（圖1B），充分抬舉后，以TT 刀縱行切開黏膜，長度約1.0～1.5 cm，暴露黏膜下層（圖1C）；②建立黏膜下隧道：自上而下分離黏膜下組織，建立黏膜下隧道（圖1D），直至EGJ下方2.0～3.0 cm（圖1E）；③環形肌切開：內鏡直視下從隧道入口下方約2.0 cm處將環形肌逐漸切開至縱行肌表面，并將環形肌逐步切斷至EGJ 下2.0～3.0 cm（圖1F）；④電凝鉗處理創面，金屬夾夾閉隧道開口（圖1G）。

圖1 傳統POEM治療復發性AC的手術過程Fig.1 Traditional POEM process of recurrent AC

Liu-POEM 過程：①食管黏膜層切開：以注射針自賁門下3.0～5.0 cm 至EGJ 上方8.0～10.0 cm 進針至黏膜下層，注射甘油果糖+亞甲藍混合液致食管黏膜隆起（圖2A 和B），以TT 刀縱行切開黏膜，長度約1.0～1.5 cm，暴露黏膜下層；②建立黏膜下隧道：自上而下分離黏膜下組織，建立一個長約1.0 cm的黏膜下隧道（圖2C）；③環形肌切開：內鏡直視下從隧道入口下方將環形肌逐漸切開至縱行肌表面，并將環形肌逐步切斷至EGJ下2.0～3.0 cm（圖2D）；④電凝鉗處理創面，金屬夾夾閉隧道開口。

圖2 Liu-POEM治療復發性AC的手術過程Fig.2 Lin-POEM process of recurrent AC

1.4 術后處理

術后禁食給予全靜脈營養治療，然后逐步恢復飲食。同時給予抗生素預防感染、抑酸等對癥治療。患者術后規律門診或電話隨訪，并進行Eckardt 癥狀評分，周期性復查上消化道鋇餐造影或胃鏡等客觀檢查。

1.5 觀察指標

收集患者基本資料，如：手術成功率、手術時間、術中及術后并發癥、術后住院時間、住院總費用以及隨訪情況等。POEM治療失敗定義為術后有明顯的持續性或復發性癥狀，Eckardt 評分≥4 分[7]。POEM 手術時間記錄為黏膜切開至黏膜閉合的時間。臨床相關胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD） 定義為術后出現反酸、燒心等GERD癥狀和（或）復查胃鏡發現食管炎。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗分析，計數資料比較采用Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

所有患者均成功完成了再次POEM手術，常規進行環形肌切開。再次手術的手術時間為29～91 min，平均（46.10±19.59） min，術后禁食時間1～4 d，平均（2.40±1.08）d，術后住院時間為2～11 d，平均（4.90±2.51）d；初次POEM與再次POEM手術在術后禁食時間、手術時間、術后住院時間及住院總費用等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 初次POEM和再次POEM手術相關指標比較 （±s）Table 1 Comparison of related indexes between the first POEM and the second POEM （±s）

表1 初次POEM和再次POEM手術相關指標比較 （±s）Table 1 Comparison of related indexes between the first POEM and the second POEM （±s）

類別初次POEM（n=10）再次POEM（n=10）t值P值住院總費用/萬元2.39±0.32 2.40±0.42-0.06 0.955術后住院時間/d 4.70±1.49 4.90±2.51-0.24 0.814手術時間/min 48.10±14.53 46.10±19.59 0.27 0.794術后禁食時間/d 2.60±0.84 2.40±1.08 0.51 0.619

2.2 并發癥情況

行再次POEM 手術患者中，發生5例手術相關不良事件：2例患者術中出現隧道黏膜損傷，術中成功給予鈦夾夾閉；2例患者出現胸骨后疼痛，對癥治療后逐漸緩解；1 例患者術后出現胸骨后疼痛并發熱，術后復查胃鏡證實為遲發性出血，給予內鏡下電凝止血，好轉出院。前后兩次手術均無穿孔、胸腔積液、氣體相關并發癥等不良事件發生，在黏膜損傷、胸痛、發熱、遲發性出血等方面相當。見表2。

表2 初次POEM和再次POEM并發癥比較 例Table 2 Comparison of complications between the first POEM and the second POEM n

2.3 隨訪情況

隨訪5～28個月，中位隨訪8.5個月，再次POEM手術后患者Eckardt 評分1～3 分，平均1.4 分，截止到隨訪日期，再次POEM 術后患者未見復發。3 例患者出現臨床相關GERD，其中1 例復查胃鏡提示反流性食管炎。

3 討論

AC發病機制尚不明確，治療AC的方法均為姑息性治療，旨在解除LES梗阻，降低LES壓力，改善食管排空功能，減輕患者癥狀，提高生活質量[8]。POEM是隧道內鏡技術與外科肌切開術相結合的一種微創技術[1]，隨著其在臨床中的開展應用，現已成為AC 的首選治療方法。雖然POEM 手術有良好的有效性及安全性，但仍有部分患者術后癥狀持續或反復，治療效果欠佳，LI 等[9]研究報道POEM 手術3年復發率約為10%，筆者前期研究[10]對行POEM治療的53例患者進行長期隨訪，2 例術后發生復發，復發率為3.77%。但是初次POEM 治療失敗后，治療方法如何選擇，目前報道較少。對于AC 初次POEM 治療失敗后再次POEM手術的可行性，本研究進行了初步的對比分析。

Eckardt 癥狀評分系統是根據吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體重減輕四大臨床癥狀及發生頻率對AC 診斷與病情嚴重程度進行評估的一種方法，術后Eckardt 評分是常用的手術評價指標。術后Eckardt 評分≥4分者考慮手術失敗或復發。本研究10例患者隨訪5～28個月，術后Eckardt評分均≤3分，未再出現癥狀反復。與初次POEM手術相比，再次手術在住院總費用、術后住院時間、手術時間、術后禁食時間等方面比較無明顯差異，并發癥發生率亦相當。原因在于：再次POEM手術隧道建立在首次POEM操作位置對側或者偏對側，完美避開了上次建立隧道引起的黏膜下粘連，并不會增加再次手術的操作難度；而且POEM手術選擇不同部位建立隧道進行肌切開，具有相似的臨床療效及不良事件發生率[11]。因此，再次POEM 手術與首次POEM 手術觀察指標結局相似，首次POEM 手術治療AC 失敗后再次POEM 手術仍安全有效。

AC 初次POEM 失敗的原因可能與EGJ 以下肌切開的長度不足相關，肌切開的長度常規為8.0～10.0 cm，至少應超過EGJ下方2.0 cm，以確保臨床療效。本研究中，再次POEM手術時肌切開的長度平均為9.3 cm，EGJ 以下肌切開的長度平均為2.7 cm。本研究共納入10例患者，其中9名男性，男性患者手術失敗率更高，這一結果與VAN HOEIJ 等[12]的報道一致。因此，男性可作為AC 患者POEM 術后復發的預測指標。

關于手術安全性，再次POEM 手術組發生1例遲發性出血：患者術后出現劇烈胸痛，伴發熱，給予止痛、抗感染治療，效果差，復查胃鏡證實發生隧道內遲發性出血，給予去除隧道開口鈦夾電凝止血，好轉出院。術后遲發性出血是AC 較少見的手術相關并發癥，原因可能與手術創面裸露的血管處理不當有關，多發生于隧道內，早期常表現為劇烈胸痛，當隧道內壓力過大突破隧道腔后，患者短時間會出現嘔血、黑便等消化道出血表現，胃鏡下止血后預后良好。術中對可見血管進行內鏡下預防性止血可降低遲發性出血風險[13]。另外，本研究納入的10 例患者均采用環形肌切開，不刻意進行全層肌切開，切至食管下段賁門附近時，縱形肌自然裂開，既達到全層切開的效果，也避免了損傷食管外膜，并減少縱隔氣體并發癥的發生。

GERD 是再次POEM 術后最常見的遠期并發癥，原因是：POEM手術通過破壞LES來緩解癥狀，不可避免地損害了LES 的抗反流屏障，從而導致GERD。PONDS 等[14]研究發現，AC 術后反流癥狀的產生與胃食管酸反流無關，更多是因為食管對化學和機械刺激的高敏感性。因此，關于POEM 術后臨床相關GERD的治療，應在抑酸的同時，加強食管的肅清能力，還要加強對存在GERD 癥狀患者的健康宣教及生活指導，同時給予標準劑量質子泵抑制劑、促動力藥治療8 周，隨后按需治療，所有患者癥狀均能有效控制；相較于術前吞咽困難、嘔吐等癥狀，POEM 術后GERD反流病對患者的影響更小。

綜上所述，對于初次POEM治療失敗的AC患者，再次POEM仍安全有效，可作為術后癥狀持續或復發者的補救治療措施。但本研究病例數較少，且隨訪時間較短，未來還需要大規模多中心研究提供更多的隨訪資料來證實。