醫養結合機構服務中的法律風險識別與防范

文/鄧明攀 劉春林

基于醫養結合法律實務，從機構管理、老年人權利保障角度就醫養結合機構服務（運營）中存在的問題進行分析，并提出防范建議，以期為醫養結合實踐工作提供參考。

隨著人口老齡化趨勢加快，我國老齡人口對醫療和養老的需求日益增長，呈現醫療養老護理供需矛盾。在此背景下，醫養結合的健康養老模式應運而生，并得到有益探索，符合堅持以老年人需求為導向，以提升醫養結合服務質量為出發點和落腳點的工作要求，可有效滿足老年人群對健康和養老的需求，緩解老齡化趨勢帶來的社會壓力。

實踐中，醫養結合的養老服務模式主要分為養老機構內設醫療機構，或醫療機構內設養老單元或醫養中心兩種模式，所依托的主體有醫療機構和養老機構，不限于政府舉辦，也鼓勵社會力量參與醫養結合機構的建設和發展。

同時，為提高我國醫養結合機構服務質量，規范醫養結合機構服務內容，適應我國醫養結合機構發展需要，國家衛生健康委、民政部和國家中醫藥管理局相繼聯合出臺了《醫養結合機構服務指南（試行）》《醫養結合機構管理指南（試行）》等規范。

可見，醫養結合健康養老模式所發揮的社會作用和創造的社會效益是顯著的，然而，醫養結合機構服務老年人或其家屬的知情同意權難以保障、雙重管理引發適用標準不清、老年人住養安全風險和服務協議履約不能等問題較為突出，影響健康養老目的的實現。

基于此，筆者擬基于醫養結合法律實務，從機構管理、老年人權利保障角度就醫養結合機構服務（運營）中存在的問題進行逐一分析，并提出防范建議，以期為醫養結合實踐工作提供有益參考。

醫養結合機構服務中存在的問題

機構管理方面

第一，機構設置醫療和養老服務雙重標準難以兩全。醫療機構內設養老機構或提供養老服務模式，在環境要求上，存在老年人照料設施、無障礙設施、消防設施設備不符合醫養結合機構建筑設計和消防管理要求；室內空氣、采光和環境噪聲，特別是租賃房屋和改造房屋，難以滿足住養要求；居室面積、居室配套設備設施和用具安全也成為該類健康養老服務機構面臨的難題。

而針對養老機構內設醫療機構，則在醫療服務上難以滿足醫療機構設置的特別要求，如診療范圍、醫療衛生專業技術人員配置等，其與醫療機構內設養老機構所提供的醫療服務有著顯著差異，后者更具醫療優勢，而前者在生活照料、精神慰藉和綜合服務方面更具優勢。因此，在機構設置上，因醫療機構和養老機構的天然屬性和不同的服務優勢，其在兼顧醫療和養老服務標準上通常難以兩全。

第二，服務能力不足，人員配置難以滿足醫養需求。國家通過一系列舉措大力支持醫養結合健康養老事業發展，并從法律規范上提供保障。但醫養結合機構在實踐中，仍然存在醫養銜接和服務能力不足的問題，如養老機構內設醫療機構無法處置急危重癥，也未與鄰近的綜合醫療機構或中醫機構簽訂轉診合作協議。

老年人大多存在基礎疾病，而養老機構內設醫療機構在老年人常見病和多發病識別和處置上存在不足，及時性和全面性評估不足，進而延誤病情；在急診救護方面則欠缺完善的應急處理流程和急診處理技能，如心肺復蘇、清理呼吸道和面罩給氧等。

醫療資源緊缺的當下，養老機構內設醫療機構在提供醫療服務方面可能存在醫療衛生技術人員配置難以滿足醫養需求，進而可能存在使用非醫療衛生技術人員的風險，減少醫養結合服務項目，可能會影響醫養結合服務質量和醫養結合目的的實現。

此外，部分養老機構內設醫療機構超出診療范圍提供診療服務，在內需不足的情況下接待非養老人群診療服務。

第三，運營管理混亂，引發經營風險。醫養結合機構運營管理主要包括人力資源管理、財務管理、行政辦公管理、后勤管理、檔案管理、外包服務管理等事項，具體如以下五方面。

在勞動人事管理方面，醫療機構內設養老機構中，通常以老年病科或神經內科為依托，負責養老單元或醫養中心的日常管理，此時養老護理員和醫療護理員便存在重疊，績效分配便成為一大難題；另外，養老單元涉及非醫護人員，如康復治療師、心理咨詢師、營養師是否配備到位，是否取得資格證書；養老護理員是否培訓合格；餐飲人員是否取得健康合格證，是否定期安排健康體檢。

在財務管理層面，因醫養結合機構可根據養老床位獲得國家財政不等額補貼，并需要對財政補貼使用情況進行報告，實務中，可能出現財政補貼資金和其他運營資金混同，未建立相應的臺賬，資金使用管理混亂。而對于公立醫院內設養老機構或醫養單元而言，如何編制財務年度預算，尚待區分財政補貼和自籌資金，如何實現醫養中心收支平衡，成為該類醫療機構亟待思考的問題。

此外，在收費上，也容易出現兩套收費系統，醫療和養老服務收費系統，不便于結算，且容易因是否納入醫保，混同醫療和養老收費范圍，是否屬于市場自主定價而引發費用爭議。

在外包服務方面，食堂和保潔兩個板塊通常由第三方機構提供服務，就食堂而言，是否具備食堂經營資質，是否協助醫養結合機構取得食品經營許可證；食堂工作人員是否簽訂書面勞動合同；食品安全事故責任如何分擔，外包服務協議合同解除和違約情形是否約定清楚，損失如何分擔。

就保潔而言，如何確保老年人居住清潔和安全，成為雙方合作的重要考量因素。實務中，醫養結合機構是否對保潔人員勞動合同進行審查，是否督促第三方公司提供崗前培訓服務，發生社保、工資、工傷等勞動爭議如何處理，責任或損失又如何承擔，如因保潔服務質量不達標，導致老年人滑倒摔傷，如何分擔損失等問題依然存在，亟待提出應對方案。

在檔案管理方面，醫養結合機構檔案資料主要分為醫療服務、養老服務和日常管理三類，對醫療服務而言，主要是病歷管理，以醫療機構內設養老機構為例，容易發生由醫療機構病案室統一管理，還是由內設養老機構單獨保管的沖突。同時，醫養結合機構在運營過程中，容易出現制度、協議或其他資料缺失情況，如不同崗位工作人員的崗前培訓和專業技術培訓記錄和圖片保存不當，或醫療養老服務記錄缺失、遺失。

在協議管理方面，不同人群存在不同類型的合作協議，養老服務協議約定不明或未約定，此時容易產生履約風險。例如，服務期限約定不明，到期老年人或家屬不同意離開，特別是醫療床位老年人拒絕出院；費用約定不明，包括費用項目、費用預估金額、費用依據和結算方式，欠費或逾期支付如何處理，老年人通常經濟支付能力較弱，而近親屬眾多，相互推諉，如何通過協議約定或其他形式予以防范，成為醫養結合機構常見問題之一。

此外，養老機構內設醫療機構在協議管理中除了前述問題，還須考慮與就近的綜合醫院或中醫醫院展開診療合作，涉及的合作協議亟待簽署和完善，如轉診通道、多點執業和服務水平提升等合作項目落實和風險分擔約定。

老年人權利保障方面

首先，老年人或其近親屬的知情權保障欠充分。老年人對其健康養老權益具有支配權，當然也有知情權、選擇權和同意權。老年人在接受養老和醫療服務過程中，有權選擇不同的養老方案和醫療方案，但醫養結合機構在履行告知義務時，存在告知不及時、不充分，告知對象不完整，使得老年人或其近親屬在養老治療決策上出現偏頗，使得老年人或其近親屬承擔較為嚴重的后果，如病情加重、身體損害或財產損失。

其次，緊急情況下處置授權不足。老年人因自身體質因素，常年住院，不限于醫養結合機構，發生突發情況（如危急重癥、病情加重等）而患者無法自行表達或近親屬不在場，因授權不足延誤治療而引發的醫療爭議極為常見，醫養結合機構也難以避免該類情況發生。

再次，安全保障義務履行不到位。安全消防設施設備使用和自救路徑告知不足。養老機構所提供給老年人的起居和活動中心等場所或區域，未設置標識標牌，未對相關場所配置的工具和安全防護設施設備使用進行說明，未組織消防演練，未對危險區域進行標識，也未對電梯故障或火警自助進行告知或演練，導致醫養結合機構應急處置不足，增加老年人住養風險。

另外，安全巡查不到位，發現養老人員不在病房或長時間不在機構內，未及時聯系老年人或其近親屬，也未及時尋找，也未在公共區域安裝監控，未及時報警處置，導致老年人走失或擅自離院死亡的安全事件發生。

最后，老年人個人信息保護不足。醫養結合機構雖為醫療服務和養老服務相結合，但在日常管理中通常適用分類管理，適用兩類系統，導致患者養老健康信息和醫療健康信息互換更新時，因涉及多部門人員，而存在信息泄露或保護不足的風險，特別是將老年人個人信息出賣給老年保健品供應商獲取返利或報酬的事件，亟待防范。

醫養結合機構相關問題因由分析

審批許可制轉為備案制，監管重心后移

為吸引社會力量參與養老事業，國家多措并舉大力推動醫養結合事業的發展，并在政策優惠和法律規范方面提供重要支持。機構設置由審批許可制向備案制轉變，便是“放管服”改革的具體體現，醫養結合健康養老產業理應通過市場檢驗。

備案制的實施，雖降低了社會力量參與養老事業的門檻，但無疑也加大了醫養結合事中、事后監管的壓力，對國家衛生健康委、民政部、財政部等部門協作提出更高要求。

備案制使得醫養結合機構在提供醫療和養老服務方面呈現不同發展的水平，有的機構多元化發展，有的機構單一化發展，與醫養結合機構服務和管理指南所要求的不同，如監管缺位可能使得醫養結合機構懈怠，滋生管理風險而埋下安全隱患。

基于醫養結合機構投入成本考慮，可能降低了醫療養老機構在制度建設和日常運營中的管理要求，降低了住養人接受醫療和養老服務的質量，進而增加了醫養結合機構的運營風險。

發展理念滯后，發展路徑不適應自身實際

國家衛生健康委辦公廳于2019年底發布了全國醫養結合典型經驗名單，可依托基層醫改，也可依托于中醫特色或老年科，也可基于互聯網技術，融合區塊鏈發展醫養結合產業，或與社區、居家養老相結合。但醫養結合機構需要轉變傳統思路和發展理念，持續探索出一條適合自身發展需求的道路，方能實現醫養結合產業的可持續發展。而非照搬照抄他人的先進模式或典型經驗，而忽略了醫養結合機構需要的考慮的資金、人力和政策及區位因素。

內部管理缺位和外部優勢未充分挖掘

一是內部管理缺位。雖然醫養結合機構管理和服務指南早已發布，但醫養結合機構相關制度并不完善，貫徹落實也不到位，甚至諸多規定缺乏可操作性或流于形式。

首先，醫養結合機構定位不明確，是否做到因勢而謀，應勢而動，再順勢而為，而非被動為之，未擬定發展規劃，或發展實際與其備案規劃并不一致，是否醫療和養老必須有所側重，可否根據指南要求，妥善處理二者之間的關系，有待進一步檢驗。

其次，醫養結合機構管理制度缺位，并未如指南要求一般建立醫養結合服務體系，出現服務內容缺失或單一，或醫養結合特色不顯著，或服務質量參差不齊，以及安全管理缺位等情況。

再次，人才培養、儲備和管理制度缺失，未建立完善培訓制度，妥善留存各類醫療服務和養老服務記錄，導致住養服務或醫療服務中出現合同履行不符合合同目的時的舉證難題。最后，應急管理流程缺失，未設置全院應急演練，未完善全院應急管理制度。

二是醫養結合機構外部優勢挖掘不足。醫養結合機構未根據自身屬性，如資本、醫療和養老優勢，與外部資源對接，通過資源共享實現雙贏或多贏局面，例如，就養老機構內設醫療機構而言，其未充分考慮區位因素，加強與綜合醫院和中醫醫院的協作，彌補其醫療短板。

就醫療機構內設養老機構而言，特別是公立醫院，其擁有醫療優勢，但未與養老服務經驗豐富的社會力量開展合作，在財務和人力資源方面，并未向有關部門尋求指導，可能引發審計風險。

法律逐步完善，維權意識普遍增強

隨著老年人權益保障立法的完善，《民法典》《基本醫療衛生與健康促進法》等法律的出臺和相關司法解釋的發布，社會大眾日益重視生命權、身體權和健康權及診療權益，維權意識也不斷增強。因此，醫養結合機構在提供服務過程中，法治意識淡薄現狀有待改變，相關的投訴處理機制或爭議處理流程有待完善。

醫養結合機構風險防范對策

轉變發展理念，完善內部管理，加強外部協作

其一，發展理念：求同存異，發揮優勢，彌補短板。醫養結合機構在養老和醫療服務方面因其運營模式，各有側重，對此，醫養結合機構可適用求同存異理念。在機構設置上，環境和服務均滿足住養和醫療基本要求，在人員配置上，不僅注重人才儲備和培養，同時還要完善人才激勵制度。基于自身的養老、資本或醫療優勢，發展特色養老和醫療服務，吸引更多社會力量參與和政策扶持，創新醫養結合健康養老模式，梳理管理環節風險，不斷優化服務流程。通過發揮自身優勢，取長補短，實現養老和醫療服務質量雙提升。

其二，加強內部管理，完善規章制度和流程。首先，合理配置專業技術人員，完善人事管理制度；其次，資金專款專用，完善收費管理制度；再次，加強外包服務管理，特別是入場和履約監管；從次，妥善保管檔案，確保存儲安全；最后，加強醫養結合服務協議管理（見鏈接）。

其三，搭建合作平臺，加強外部協作和交流。借助醫療專科聯盟、對口支援、多點執業、分級診療和幫扶政策，充分利用區位優勢，加強與附近的綜合醫院或中醫醫院展開診療合作，建立醫療綠色通道，為住養人員提供急危重癥診療便利，也可簽訂雙向轉診合作協議，彌補醫療短板，提升醫療服務水平。針對醫療薄弱環節，除了前述合作路徑，還可通過會診、進修、見習、繼續教育和培訓等方式提供技術支持，暢通人才培養和輸出路徑，提高基本醫療服務和急救應急處置技能。

及時充分告知，切實保障知情同意權

就醫養結合服務中的告知而言，除了養老服務內容、費用和安全須知外，醫務人員及服務人員還應當將老年人的身體狀況、病情、醫療措施、服務內容及風險等如實告知老年人及家屬，并簽訂知情同意書；老年人如需進行手術、特殊檢查或特殊治療時，醫務人員應當取得老年人或其家屬同意；老年人如遇特殊情況（如昏迷），且家屬不在場的情形，若入院時由老年人或其家屬簽署特別授權，便可實施緊急治療，從而避免告知不足，引發醫療爭議；擅自離院的老年人須在入院時告知其家屬離院風險，包括人身意外、病情加重、財產損失、醫保不能報銷等風險；特殊患者如精神病患者或其他超出住養或醫療范圍的老年人，須及時告知老年人或其家屬轉診建議和不轉診的風險，轉診中需醫護人員全程陪同，與接診單位妥善辦理交接，并做好與老年人或其家屬之間的溝通。

完善安全舉措，切實履行安全保障義務

及時在住養和療養場所內配置符合醫養結合機構管理要求的安全措施，如無障礙設施和扶手；住養建筑符合使用安全規范，消防設施設備完備并組織現場演練；危險區域設置安全標識標牌，避免墜樓，活動區域設置場所名稱和方向牌，避免迷路；在住養公共區域配置必要的監控設備，定期拷貝和查驗其是否正常運行，確保公共區域監控視頻正常運作；財產安全告知，妥善保管個人貴重物品，避免遺失或被盜風險；每日巡查，區分醫療區和住養區，前者根據分級護理制度實施巡查，后者白天黑夜各查看至少一次，及時書寫巡查記錄并妥善保管；發現老年人不在病房，及時電話聯系其本人和家屬，查看監控，并加強院內巡查，提醒家屬及時報警，如無法與家屬取得聯系也無法找尋到患者，及時報警，充分履行醫養結合機構的安全保障義務，降低運營風險；引入醫養結合服務保險，特別是住養人員人身安全保險，通過風險分擔，降低機構安全風險。

重視老年人個人信息保護

《民法典》人格權編以專章的形式明確規定“個人信息保護”，而正在審議中的《個人信息保護法》也即將出臺，因此，老年人的個人信息保護理應受到重視。醫養結合機構在日常運營中，一方面防范老年人個人信息泄露或出賣，杜絕院內工作人員將所獲取的老年人信息出賣給第三方如老年保健品供應商；另一方面，在信息技術應用過程中，特別是第三方合作或院內科研項目獲取老年人信息時，注意脫密處理和查閱權限設置，簽訂保密協議，明確違約責任。

綜上，為解決醫養結合服務中所遇難題，醫養結合機構須轉變發展理念，完善內部管理，加強外部協作和交流，發揮自身優勢，彌補短板，充分履行告知義務和安全保障義務，高度重視老年人個人信息保護，并依法合理使用老年人個人信息。