大型民營醫院成本管控關鍵因素探究

文/李富軍 李子瞻 曹琨 高慧 王靜

在新醫改的大形勢下，公立醫院不斷提高質量、內涵和效率，民營醫院只有進一步優化成本管理，保持良好發展，才能在醫療市場占有一席之地。

成本管控一直以來都是困擾醫院發展的重要環節，很多大型的、經濟實力較強的醫院普遍存在重復性支出、成本較大等問題。

最近，“和睦家按公立醫院‘10倍’標準收費仍然持續虧損24年”的消息引起了大批醫療投資者和運營者的廣泛關注和熱議（見鏈接）。按公立醫院10倍標準收費尚不能盈利，誠然有創辦人和投資者經營理念和運營布局方面的考慮，但是否也應該從另一個角度進行思考：是否成本管控欠佳？是否忽視了主要成本影響因素？廣大醫療投資人有必要從此類事件中吸取教訓。有感于此，筆者結合自己和團隊多年公立醫院和民營醫院、醫療集團的管理實踐進行了深入思考，認為“成本管控”問題不僅僅是“和睦家”一家醫院面臨的問題，而具有普遍性。在廣泛調研、實踐和研究總結后，我們認為通過集中集約化醫療管理、撤并無效無關業務，平衡收支比例，合理設置醫院科室和管理部門，持續優化學科業務團隊，符合醫療行業特質的裝修等，可對醫院成本進行有效管控。

實行集中集約化管理

第一，成立醫療集團，壓縮相同項目的成本。

民營醫療機構如果成立了醫療集團，且業務涉及多個醫院，則可以通過合并“同類項”，統一品牌、統一形象、統一管理。在依托總部或者主要實體醫院基礎上的互聯網醫院平臺上，一張網、一本賬、一個聲音，對外、對內、對客戶高效運營。

第二，創辦專科連鎖醫療機構，大幅縮減管理成本。

有實力的股東，應該創辦專科連鎖醫療機構。這樣更容易做到集中集約化管理，方便人才調配使用。我們的運營實踐證明，通過創辦連鎖醫療機構，可節約的管理成本約占毛收入的1.5%（按節約全部管理成本6%的25%計算），節約的人力成本約占全部人力成本的1.88%。以一所500張床位的醫院為例，每年的外請專家會診費、手術費、差旅費等，按每月30人次計算，可以將單次單人的費用由1萬～1.5萬元降至0.5萬～1萬元，每月節約成本15萬元。

第三，非核心業務委托第三方機構，控制總成本。

民營醫療機構日常運營過程中，各種設備的維護保養和維修，以及后勤保障事務等非醫療核心業務，需要耗費大量的資金，而計劃外的設備故障或突發事件所引起的費用則更高。因此，對于沒有成立醫療集團，僅僅是單體醫院的民營醫療機構，可以將醫院沒有能力做，且能社會化的項目，比如醫療消毒供應、設備維護和計量、保潔、綠植配置保養、陪護等，委托獨立設置的“第三方機構”負責。

對應成本設定收入上限

民營醫院開業初期，信息系統搭建不完善，做不到科目設置合理、取數及時準確，容易形成“糊涂賬”；另外，績效工資核算往往不能與毛收入、純收入掛鉤；再者，業務量尚小。因此，此階段很難將收入與成本完全對應。

那么，就要建立全成本核算的基本步驟和關鍵點，建議從以下幾方面著手：一是縮短全成本核算前的“模糊階段”；二是盡可能借鑒成熟醫院的成功經驗，明確提出醫院的組織架構對應的科目和經濟核算辦法；三是引進成熟的信息軟件和成熟的信息化人才、經濟核算人才，確保數據的顆粒度夠細，確保能夠搭建出合理的管理框架。

值得注意的是，全成本核算時，即使多個科室的收支結余均為負數，也要堅持核算，這對于全院精細化管理及控制無效成本，非常有意義。

另外，要注意設定項目合作中的收入和成本對應關系。在大項目中，特別是涉及多個單位合作時，要各自分別承擔自己的成本，將不可控成本，如渠道費、宣傳費、人員工資等，設定上限。

合理設置醫院科室和管理部門

初次涉足醫療行業的投資者，多數須依靠外請醫療管理人員來推動醫院建設。就職于民營醫療機構的管理人員，大多都有體制內公立醫院的從業經歷。這些管理人員，每個人的培養過程和成長背景不同，且多數沒有完整運營民營醫院的經歷，因此多是憑借其既往體制內公立醫院管理經驗和感覺設置專業科室和管理部門。如此一來，難免會出現醫院科室和部門設置不合理的情況，集中表現為臨床科室設置過粗過大，如普外科、綜合內科、心血管中心等；而管理部門又設置過細，如醫務部、科教部、護理部、感染控制部、人力資源部、黨委辦公室、院長辦公室等。從而造成了醫院臨床業務重點不突出、特色不明顯的局面。譬如，醫院擬新開設某專科，則需要醫院幾乎所有的管理部門一起參與，而各部門又經常互相制約和推諉，如此，則會造成大量精力和時間的浪費；而至于后期學科的進一步提升，各管理部門又都覺得不屬于自己管理范疇，則無人問津。針對此類情況，我給出以下建議。

其一，同類業務合并。

就管理部門而言，可成立“醫務護理部”，或者“大醫務部”，其主管事項可包含醫療行政、醫療質量安全、醫療設備、醫療信息、醫療核算、醫院感染控制、醫療物價、醫療保險等。我們認為，10～15名精干務實的管理人員（可以縮減30人），即可推動一所500張床位的三級醫院運行。如此一來，一方面可以通過減少人員數量，大大提高工作人員待遇，保證人員的相對穩定性和管理的連續性；另一方面，也可以大幅縮短醫院的管理磨合期（可以將管理陣痛期由2.5年縮短至1.5年），將醫院“三甲評審”時間提前1～2年（由行業的平均開業7.8年縮短至開業6年）。實踐證明，此舉可極大地壓減醫院管理成本，我們的測算結果顯示，年均節約管理成本300萬～500萬元。

其二，無效無關業務撤并。

綜合醫院的運行實踐證明，醫院科室一般可分為以下三種情況。情況一：盈利科室。這部分科室約占1/3，基本可做成一定規模：日常門診患者超過100例次，住院患者至少30例，且耗材藥品等硬成本較低，如產科；單病種費用較高，如腫瘤手術或者腫瘤放療，次均費用3萬元以上；雖然科室藥品耗材占比極低，但因醫院地處超過500萬人口的城市，科室也形成了一定的影響力，如皮膚科或者醫學美容、口腔科、顯微骨科、疼痛科。情況二：成本效益基本持平的科室。一般指藥品耗材占比超過65%的科室，如腫瘤內科、呼吸內科、胸心外科、創傷骨科。情況三：持續虧損的科室。一種情況為政策性或行業性虧損，突出表現在社會責任和公益屬性強，但收入總體規模很小或患者人群支付能力有限的科室，如傳染科或發熱門診、疫苗接種、兒科、新生兒科、耳鼻喉科、老年病科。另外還有一種情況，如口腔科和眼科，其社會資本辦醫已經形成集團規模和醫療模式，相比于綜合醫院有明顯的成本優勢，因此，綜合醫院創辦這些科室，也多會虧損。后兩類基本持平和持續虧損的科室也分別約占1/3。

綜合考慮以上這些因素，可有兩點啟發。第一，創辦專科醫院應該如何選址？必須選擇人口密度大的地方，一般建議選擇方圓50公里內人口總數超過500萬的地區或者在千萬以上人口的中心城市創辦專科醫院，從一開始就避免決策性虧損。第二，如何將綜合醫院果斷調整為“大專科、強綜合”醫院？同步堅決地壓縮一些不能盈利的專科。第一步實現大專科占用醫院60%資源，專科總收入占全院收入的95%以上；第二步將不盈利科室壓減合并到僅能夠維持行業檢查通過即可。

持續優化學科業務團隊

學科建設是個動態過程。學科建設初期，往往都希望業務團隊越強越好、越多越好、越過剩越好，目的是形成人才優勢，“一炮打響”，“踢好第一腳”。這個階段一般為醫院開業的1～3年內，此階段人員成本會占到醫療毛收入的40%～100%，呈先高后低、逐漸下降的趨勢。但在開業3～5年時，多數醫院人力成本普遍維持在醫療毛收入的35%～45%，想進一步降低卻很困難。實踐證明，可以從以下兩方面著手降低人力成本。

首先，以責任組的形式，壓實責任，明確獎罰，提高效率。

利用學科形成的品牌優勢，重新梳理學科隊伍組成，進一步細化責任組或專科專病組。依據經驗，學科發展到40張床位規模后，按照每個責任組10張床、1個副主任醫師牽頭、單獨核算收入和成本，明確一個亞專科或者專病方向，最有利于發揮專業組的創造力，可以在1～2年內，提高科室毛收入400%，提高科室純收益100%。

其次，定期評估團隊人員，不斷優化人員組合。

結合學科不同發展階段，定期評估團隊全體人員，對傳統意義上的老、中、青結合團隊成員進行定位，逐個分析其自身創造的價值和其在團隊中的作用，及時調整團隊中不能創造剩余價值的成員。實踐中發現，通過人員重新梳理，一般可以壓縮科室5%～8%的業務人員，不僅不會對科室業務造成影響，還能提升科室士氣和凝聚力。

成本管控非和睦家一家之需

和睦家是中國第一家外資醫院，由美國人李碧菁和中國醫學科學院于1997年聯合創辦，先后被復星集團和新風天域集團收購。據公開資料顯示，和睦家2018年營收20.3 億元，虧損1.76 億元；2019年前5 個月，營收10 億元，虧損0.89 億元；2019年營收24.5 億元，息稅折舊前利潤1.6 億元，門診服務人次63.2 萬人次，住院10805 人次，病床使用率由2018年的29.3%提升至2019年的38.3%。2020年第一季度虧損1.68 億元，第二季度調整后息稅折舊前利潤（EBITDA, Earnings Before Interest, Tax, Depreciation and Amortization,指扣除利息、所得稅、折舊、攤銷之前的利潤）0.54 億元。和睦家總資產70.5 億元，資產負債率53.4%，按全財務口徑計算（納入利息和稅務、折舊、攤銷），其虧損驚人。

符合醫療行業特質的裝修

第一，緊扣醫療本質，避免“面子工程”。

在滿足救治患者主要目標的基礎上，有實力的醫療機構也可以根據患者的不同需求，為其提供多樣化、多層次的服務和醫療體驗。但是，絕不能舍本逐末。不能為了追求“高大上”的形象效果而進行一些所謂的“面子工程”，一味借鑒其他非專業醫療單位的做法，造成醫院過多的吊頂、軟包、硬包、電磁感應、塑膠地板等“賓館化”的裝修風格，為后期維修埋下隱患。我們以500張床位的醫院為例進行測算，開業3年后，每年的后勤維修維護費用（不包括工程改造）高達100萬～500萬元不等。分析原因，主要是維修維護的點很多、面很長，特別是一些隱蔽性工程，如“墻內的便池感應控制閥”“電動窗簾”“電動馬桶的電源和控制面板”“包皮的仿木質家具”等，維修維護花費占整個維修費用的60%以上。

第二，重視醫院感染防控，做到真正“綠色環保”。

在建院之初，就要真正吃透醫院感染防控的核心要求，特別是“通風透氣就是預防院內感染的最好方法”；真正明白患者的第一需求是治病，而不是入住高檔酒店；真正搞懂“綠色環保”的醫院裝修，實際上就是少裝修、少裝潢、少裝點。我們認為，大氣、質樸、溫馨、溫暖的環境，不但更有利于患者休養，而且能大幅度降低維修人工成本（可以將后勤維修人員壓減5～10人）和材料成本（年度壓減維修材料費100萬元），也能減少約30%的一次性裝修成本投入（裝修費由0.1萬～1萬元/平方米降至0.1萬～0.6萬元/平方米），從而整體醫院建設資金可節約10%～15%。

大型民營醫院的成本管控受多方面因素的影響，實際執行過程中困難很多。但在新醫改的大形勢下，公立醫院不斷提高質量、內涵和效率，民營醫院只有進一步優化管理，保持良好發展，才能在醫療市場占有一席之地。在醫療質量只升不降、監管要求越來越嚴的大背景下，砍掉無效成本，避免機會成本，注重頂層設計，實施精細管理，就更有深遠意義。