專業導向模式在ICU住院醫師規范化培訓中的應用

逯 峰，馬德晶

（濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256603）

重癥監護室（Intensive Care Unit，ICU）是醫院集中收治危重癥病人的單元，其涉及的病種涵蓋內外婦兒、神經科等多個學科，所以ICU在具備其獨特性的同時又與其他學科相互滲透、相互影響[1]。在住院醫師規范化培訓中，ICU作為我院培訓學員必須輪轉的科室，承擔著對急危重癥病人的判斷、搶救、管理等的培訓帶教工作。同時，在ICU的工作忙碌而緊張，周圍充滿著絕望、恐懼甚至血腥的場面，如何在這種工作強度及環境下更好地提高帶教效果，一直是重癥醫學專業工作者研究的方向[2]。前期我們曾嘗試應用不同的理念和模式進行住院醫師培訓[3]，取得了一定的效果。近一年來，我們也嘗試應用以本職專業為導向的教學模式評估帶教效果，現將研究報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月在我院重癥醫學科接受住院醫師規范化培訓的學員60人為研究對象，研究對象需滿足以下條件：輪轉時間≥2個月；輪轉期間考核全勤；已取得執業醫師資格。60名學員年齡在24～32歲，隨機分為對照組及實驗組，每組30人。對照組男性12人，女性18人，平均年齡（27.57±2.36）歲；其中博士學歷2人，碩士學歷16人，在讀研究生12人。實驗組男性11人，女性19人，平均年齡（27.80±2.17）歲；其中博士學歷2人，碩士學歷17人，在讀研究生11人。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統帶教模式 包括至少一周一次的理論培訓、技能培訓及教學查房；每個工作日早交班后進行簡短的運行病歷點評；每日的日常查房和病例分析，以帶教教師分析講解為主。

1.2.2 實驗組采用以本職專業為導向的教學模式 其理論及技能培訓、教學查房、病歷點評、日常查房和分析的頻次與對照組相同，但根據受訓學員所學專業和將來所從事工作的不同進行針對性培訓。如心血管內科住院醫師更側重血流動力學監測及血管活性藥物應用的理論及技能培訓；麻醉專業住院醫師更側重于氣道管理、呼吸機應用的理論及技能培訓；消化內科住院醫師側重于胃腸道評估、管理及營養支持的培訓；在日常查房中更多將病人情況與分管學員的本職專業相結合，帶教教師在總體分析的同時讓學員結合自身所學專業分析病人病情。

1.3 評價方法及指標

培訓結束后，對兩組學員進行理論、技能、臨床思維、病歷質量、服務質量、教學滿意度等方面的考核或調查。具體評價方法如下：（1）理論及技能考核由我院住院醫師規范化培訓辦公室（簡稱住培辦）統一組織，在理論考核試題庫中抽取試題集中進行考試，技能考核由住培辦抽調考試專家組成員進行病史采集、體格檢查及臨床技能考核，理論及技能考核滿分均為100分。（2）病歷質量分為日常點評質量及住院病歷書寫成績兩部分，各占50%，滿分100分，住院病歷書寫成績由帶教教師進行打分，分管科室副主任進行復核。（3）通過迷你臨床演練評估量表對學員的臨床思維、服務質量進行評分；其中臨床判斷項目對應臨床思維評分，分值1～9分；人文關懷及溝通技能兩個項目對應服務質量，總分值2～18分，該部分分值由帶教教師進行評估，分管科室副主任進行復核。（4）教學滿意度采用自制量表進行調查，滿分為100分。

1.4 統計學處理

所得數據應用SPSS 25.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，兩組數據間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員各項考核成績比較

兩組學員的理論成績、病歷質量方面比較差異無統計學意義；實驗組在臨床思維、技能操作、服務質量方面成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），各項成績及統計學結果見表1。

表1 兩組學員各項成績比較（±s，分）

表1 兩組學員各項成績比較（±s，分）

注：*P＜0.05

項目 實驗組對照組t值P值理論成績病歷質量技能操作臨床思維服務質量教學滿意度79.30±4.96 82.30±3.65 90.00±2.70 6.07±0.74 13.53±1.20 92.67±2.48 80.63±5.38 84.23±5.72 92.20±2.22 6.53±0.78 14.47±1.59 94.80±2.00-0.998-1.562-3.445-2.384-2.568-3.661 0.322 0.124 0.001*0.020*0.013*0.001*

2.2 兩組學員的教學滿意度比較

兩組學員對帶教均有很高的滿意度，實驗組的教學滿意度較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

重癥醫學科作為一門新興的學科，近年來發展迅速，它的服務對象是急危重癥病人，涉及各學科疾病，存在多學科知識交叉的特點[4-5]，這就要求重癥醫學工作者具備較為全面的醫學知識。但是在臨床工作中往往會出現病人直至病情無法逆轉才轉入ICU的情況，這些慘痛的教訓讓我們充分認識到第一時間處理急危重癥病人的重要性，所以很多醫院從住院醫師規范化培訓伊始就將ICU作為必須輪轉的科室[6]。但是如何更好地進行重癥醫學專業知識培訓，仍然是重癥醫學教學工作者面臨的問題[7-8]。近年來PBL教學模式、PBL聯合CBL教學模式等多種教學模式在ICU住院醫師規范化培訓中取得了較好效果[9-11]，但在培訓結束，臨床醫師回到本職崗位后就會放松對重癥病人識別的警惕性。所以，我們在本研究中重點結合培訓學員的本職專業進行重癥知識及技能的培訓，取得了良好效果。

3.1 新教學模式加強了重癥醫學與其他專業的聯系

在以本職專業為導向的教學模式下，學員更多地將重癥疾病與所學專業結合起來，進一步深化了對疾病整體與局部關系的認識，同時意識到自己本職專業范疇內的疾病在一定條件下可發生危重轉變，提高了對危重疾病的認識、判斷和及早處理能力。此外，同期輪轉ICU的學員大多來自不同專業，針對危重癥病人可以從不同的專業角度進行分析和討論，更有助于建立臨床思維[12]。通過該研究我們也發現，新教學模式下學員的理論水平雖然沒有顯著提高，但是臨床思維能力提升明顯。

3.2 新教學模式提高了學員的主動性和滿意度

如前所述，ICU的工作環境多處于封閉和壓抑狀態，在傳統教學模式下學員主動性差，急于早日結束ICU培訓。但是在新教學模式下，學員在危重癥病人診治中的參與度明顯提高，其自身價值得到充分體現，相應的學習積極性也有所提高，并能主動查閱相關文獻，形成新的臨床和科研思路。此外，新教學模式下學員在醫患溝通時的表現更為自信，能更多參與到醫療活動中。研究結果表明，實驗組的服務質量、對教學滿意度均明顯高于對照組，進一步證實了新教學模式的可行性。

我們將以本職專業為導向的教學模式應用于ICU住院醫師規范化培訓，取得了一定成效，無論是臨床技能還是臨床思維、服務質量、教學滿意度等，均較傳統帶教模式下有顯著提高。但是總體而言，培訓效果仍缺乏客觀、量化的考評方式[13-15]，我們在本研究中聯合運用了理論考試、技能考核、病歷評分、問卷調查、迷你臨床演練評估量表等方法，目的是增強考核的全面性，以便更好地評價新模式的應用效果，從而建立可行、簡便而準確的評價體系。

總之，住院醫師規范化培訓任重而道遠，我們雖積累了一定經驗，但ICU所涉疾病的復雜性及多樣性決定了我們仍需不斷努力探索更好的帶教方式。