臨床實習對高職護生老年護理核心能力的綜合影響

張棟棟，陳 玲

（常州衛(wèi)生高等職業(yè)技術學校，江蘇 常州 213002）

人口老齡化是我國經(jīng)濟社會發(fā)展過程中面臨的重要問題之一。隨著老年人口的不斷增加，老齡人群對醫(yī)療衛(wèi)生的需求越來越大。老年護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，醫(yī)護人員老年護理核心能力是勝任老年護理工作、拓展就業(yè)方向的關鍵。護理核心能力是指完成基本護理教育課程，取得護士執(zhí)業(yè)資格，能自主在各級各類健康服務機構提供三級保健服務的能力[1]。老年護理核心能力培養(yǎng)包括學校教育、臨床實習和在職培訓/繼續(xù)教育3個階段[2]，其中臨床實習階段是護生由課堂學習轉入全面系統(tǒng)的臨床工作的橋梁和紐帶。

在高職護生臨床實習過程中，主要進行護理通識內容[3]實習，對于老年專科護理大多未安排專門的實習內容，這與國外有所不同[4]。但通過在綜合性醫(yī)院實習過程中對老年患者的護理，護生老年護理核心能力同樣會呈現(xiàn)一定程度的變化。因此，本研究旨在調查高職護生老年護理核心能力現(xiàn)況，并分析臨床實習及相關因素對其的綜合影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群隨機抽樣方法，于2020年4—5月在江蘇省某衛(wèi)生高職院校抽取2015級實習班（實習組）和2016級準實習班（對照組）共833人進行問卷調查。納入標準：（1）高職護理專業(yè)全日制在校在籍學生；（2）實習組需符合學校參加臨床實習的規(guī)定；（3）對照組之前未參加過臨床實習；（4）自愿參加本次調查并知情同意。

1.2 干預過程

該校實習教學集中從第七學期（四年級）開始，時間為46周。實習期間輪轉科室安排如下：內科10周，外科10周，兒科4周，婦科2周，產(chǎn)科3周，手術室4周，傳染科2周，急診科4周，ICU2周，消毒供應室1周，門診換藥室1周，社區(qū)和其他3周。各科室均配有帶教教師負責帶教和考核，出科前由科室按照考核指標從實習時間、自我小結、臨床實踐能力考核、護理技能考核、完整住院病歷考核等方面進行評價。由于高職護理專業(yè)臨床實習大多面向綜合性醫(yī)院，因而在研究對象的實習安排中并未專門安排老年護理相關機構或科室進行實習，護生老年護理實習經(jīng)歷基本來源于日常臨床實習過程中對老年患者的護理，接觸頻度取決于實習醫(yī)院就診患者自然年齡結構。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調查問卷 自編問卷，對研究對象的性別、年齡、戶籍所在地、年級和專業(yè)、家庭經(jīng)濟情況、家中共住老人情況等進行調查。

1.3.2 老年護理工作意愿問卷 用3個具體的問題，對研究對象對于老年護理的工作傾向性（您對于老年護理工作的興趣）、老年護理知識學習主動性（除在校課程外，您是否自主學習過老年護理相關知識）、是否愿意從事老年護理工作（您是否愿意從事老年護理工作）進行調查。

1.3.3 高職護生老年護理核心能力量表 根據(jù)Liu[5-6]等編制的護士核心能力量表，在臨床護理、倫理法律實踐、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢、評判性思維、領導、人際關系和科研8個維度的基礎上，依據(jù)能力構架的3個基本屬性[7]，結合高職護生實習實際情況進行局部調整。由于高職護生實習期間的教學主要集中于“三基”訓練和常規(guī)護理工作，而在領導和科研兩個維度并未提出具體要求，故將量表維度進行整合調整，并針對老年護理這一主題將量表內容具體化，以便專項調查老年護理核心能力。調整后的量表分為臨床老年護理、老年相關法律倫理素質、老年護理專業(yè)發(fā)展、評判性思維、老年健康管理、人際溝通6個能力維度57個條目，每個條目均采用Likert 5級評分法，1分為非常不符合，5分為非常符合，得分越高說明老年護理核心能力越強。調整后量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.969，6個維度的Cronbach’s α系數(shù)依次為 0.976、0.966、0.975、0.980、0.946、0.979，內部一致性較好。

1.4 資料收集方法

編制在線調查表，由被調查班級的班主任作為調查員，經(jīng)統(tǒng)一培訓后通過班級群推送鏈接或二維碼給護生并進行說明，護生可在手機等電子設備上在線填寫，同一賬號只能填寫一次。共回收問卷833份，由于在線問卷設置了選項邏輯判定，收集到的所有問卷均為有效問卷。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析和模型構建。單因素分析采用t檢驗、χ2檢驗和單因素Logistic回歸分析完成，采用非條件Logistic回歸進行多因素分析和驗證風險因素模型構建。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

本研究共調查護生833人，其中實習組415人（49.8%），對照組418人（50.2%），均為高職護理專業(yè)在籍學生，年齡中位數(shù)為19周歲，大部分為女性（775人，93.0%）。兩組在戶籍所在地、家庭經(jīng)濟情況、家中共住老人情況、從事老年護理工作的意愿等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

表1 兩組護生一般情況比較[n（%）]

2.2 兩組老年護理核心能力量表得分比較

高職護生老年護理核心能力量表單因素分析結果顯示，實習組不僅總分高于對照組（P＜0.001），而且各維度得分均不同程度地高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表2）。

表2 兩組老年護理核心能力量表得分比較（±s，分）

表2 兩組老年護理核心能力量表得分比較（±s，分）

t值P臨床老年護理老年相關法律倫理素質老年護理專業(yè)發(fā)展評判性思維老年健康管理人際溝通總分維度 對照組（n=418）47.28±9.73 35.10±6.84 31.32±6.13 30.90±5.96 31.04±6.08 21.19±4.04 196.83±36.70實習組（n=415）50.33±9.03 36.63±6.51 32.70±5.85 32.61±6.02 32.60±5.81 22.05±4.05 206.93±35.56 4.687 3.293 3.331 4.128 3.784 3.076 4.030<0.001<0.01<0.01<0.001<0.001<0.01<0.001

2.3 臨床實習對老年護理核心能力的綜合影響

依據(jù)高職護生老年護理核心能力量表得分情況，將調查的高職護生分為低分組和高分組，設置得分≤200分為低分（426人，51.1%），得分 >200為高分（407人，48.9%），并以此為因變量（1=低分，2=高分），以實習與否（0=未實習，1=已實習）和其他因素為自變量建立基于非條件Logistic回歸的驗證風險因素模型，多分類變量設置啞變量，采用強制引入法將各影響因素引入模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

研究顯示，實習組高分率（55.4%）大于對照組（42.3%），且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.253，P＜0.001），在未調整任何變量的單因素Logistic回歸模型（模型A）中，其優(yōu)勢比為1.693（OR=1.693，OR 95%CI=1.287～2.227）。隨后，將研究對象的一般情況等混雜因素作為調節(jié)變量引入模型A進行多因素Logistic回歸分析（模型B1），結果顯示優(yōu)勢比略有下降但程度不大（差值d=0.035），實習與否對是否高分的影響依然存在（OR=1.658，OR 95%CI=1.250～2.198）且有統(tǒng)計學意義。

為進一步研究老年護理工作意愿能否解釋高低分和實習與否這種關系，首先，將工作意愿的3個問題作為研究變量引入模型A進行分析（模型B2），引入后優(yōu)勢比上升至1.833（d=0.140，OR=1.833，OR 95%CI=1.368～2.454）。進一步考慮混雜因素后（模型C）優(yōu)勢比同樣有所下降但程度依然不大（d=0.027），仍舊比模型A和模型B1高，并提示除實習與否外，家庭狀況一般、家庭狀況較困難和學習老年護理知識的主動性亦是影響老年護理核心能力的因素（見表3）。

表3 高職護生臨床實習對老年護理核心能力的影響的驗證風險因素模型

3 討論

3.1 高職護生通過臨床實習能夠提升老年護理核心能力

本研究結果顯示，高職護生老年護理核心能力總體處于中等水平，略高于張倍倍等[8]的研究結果，與婁媚綾[9]、劉亞萍[10]等的研究結果接近。臨床實習對老年護理核心能力及各維度水平均有提升作用，尤其在臨床老年護理、評判性思維和老年健康管理3方面能力提升較明顯。模型在對工作意愿和混雜因素校正之后，這種作用依然存在，其原因可能如下。

臨床實習是連接理論教學和臨床工作的橋梁與紐帶，實習過程也是將學校護理通識教育知識實踐化、具體化的過程。護生經(jīng)過一年的實習，在學校標準化實習大綱的框架下，經(jīng)過帶教教師的專項業(yè)務技能指導、臨床實踐操作以及定期理論聯(lián)系實際的考核，在提升護理核心能力的同時，老年護理核心能力也得到了相應提升。通識教育為進一步開展?？婆R床工作提供了知識基礎。

江蘇省是人口老齡化水平居全國第3位的省份，截至2017年底，全省60歲以上老年人口占戶籍人口數(shù)的22.5%，65歲以上為15.4%，高于全國同期水平的17.0%和12.4%[11]。研究結果顯示，93.3%的護生家中有常住老年人。人口年齡結構的變化對社會的影響是多方面的，在醫(yī)療衛(wèi)生領域，直接表現(xiàn)為醫(yī)院老年人就診人數(shù)增加和老年相關疾病患病率發(fā)生變化，護生在實習過程中接觸老年患者的機會越來越多，尤其是在部分老年病高發(fā)科室更為顯著。因此，實習醫(yī)院在帶教培訓等過程中一般會提前向護生介紹本科室老年人常見的生理、心理疾病情況，針對性地講解治療方法和護理措施，同時增加老年臨床護理實踐[12]，訓練護生的老年護理核心能力。因此在這樣的實習環(huán)境下，護生雖未經(jīng)歷專門的老年病科室實習，但近似于將老年護理實習內容分散到各個科室，同樣促進了老年護理核心能力的提升。

將工作意愿作為研究變量納入模型后，結果顯示相對于對照組，實習組核心能力高分優(yōu)勢比從1.6倍左右提升到1.8倍以上。有研究顯示，積極的工作心態(tài)、職業(yè)自豪感和正確認識是提升工作能力的主要因素[13]。近年來，國家對老齡事業(yè)高度重視，習近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學習時指出，要落實支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展、促進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務融合發(fā)展的政策措施[14]。醫(yī)學教育的主要目標之一是增強職業(yè)認同感[15]，在國家大力宣傳引導的情況下，一方面，護生對老年護理有了更加全面的認識和更強的職業(yè)認同感，并將其內化為提升能力的動力，主觀上促進了老年護理核心能力的提升；另一方面，面對畢業(yè)后的就業(yè)壓力，國家政策的明確支持也清晰地告訴護生社會對養(yǎng)老護理專業(yè)工作者的迫切需要，創(chuàng)造了良好的就業(yè)交流環(huán)境，從而減輕就業(yè)壓力[16]，在增加就業(yè)崗位的同時，客觀上促進了護生職業(yè)認同感和積極性的提高。

3.2 高職護生老年護理核心能力的提升受家庭經(jīng)濟狀況、學習主動性等因素的影響

多因素Logistic回歸分析結果顯示，家庭經(jīng)濟狀況一般與較困難是老年護理核心能力的影響因素。我國西北經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的研究顯示，該地區(qū)實習護生對老年護理工作態(tài)度偏消極[17]，經(jīng)濟因素對實習護生職業(yè)發(fā)展有著較強的指向作用，家庭經(jīng)濟狀況欠佳的護生在考慮今后的就業(yè)和職業(yè)發(fā)展時，收入往往是優(yōu)先考慮的因素之一。然而一方面，由于政策在不同醫(yī)院落實的滯后性，醫(yī)院各科室的收入排行中老年科室收入并不占優(yōu)；另一方面，由于老年住院患者護理需求與其他患者不同，護士必須承擔更多的責任和壓力，從而增加了工作的時間、精力投入等隱性成本，因而從工作回報率來說并非是該部分護生的最優(yōu)選擇。在本研究中，護生學習老年護理知識的主動性也是老年護理核心能力的影響因素，主動性高的護生反而會出現(xiàn)老年護理核心能力低的情況。護生老年護理知識相對缺乏且接觸時間較少的特征，易導致其對老年人持負向態(tài)度[18]，護生主動學習則是解決這一問題的有效方式，但由于信息檢索能力參差不齊，對老年護理感興趣的護生在網(wǎng)上獲取的相關信息并不一定能夠科學完整地表述本專業(yè)的真實情況，甚至有很多片面報道被采納和傳播。此外，家庭、同學和朋友對老年護理的偏見也會影響護生對該專業(yè)的正確認識。

綜上所述，隨著我國人口老齡化形勢的日趨嚴峻，高職護生老年護理核心能力在其職業(yè)成長和發(fā)展過程中起著尤為重要的作用。當老年護理?？茖嵙晽l件不能完全滿足時，臨床實習同樣可以有效提升高職護生的老年護理核心能力。此外，家庭必要的經(jīng)濟支持和正確引導護生主動獲取老年護理知識，對提升老年護理核心能力有著積極作用。由于本研究采用橫斷面研究方式，在同一時間段調查實習和未實習護生，因而僅能夠揭示老年護理核心能力的影響因素，具體因果關系還有賴于進一步前瞻性研究來驗證。