結(jié)合TBL教學(xué)模式的顯微外科技術(shù)訓(xùn)練在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

韓先順，鄭前進(jìn)，胡 祥，陶圣祥

武漢大學(xué)中南醫(yī)院創(chuàng)傷與顯微骨科（武漢 430071）

顯微外科技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于骨科、神經(jīng)外科、眼科、耳鼻喉外科等領(lǐng)域，該技術(shù)的發(fā)展極大促進(jìn)了臨床外科的進(jìn)步。同時(shí)，顯微外科技術(shù)也是一名合格的外科醫(yī)生必備的技能之一[1-4]。但學(xué)習(xí)并熟練掌握顯微外科技術(shù)難度較大，一方面顯微外科操作技術(shù)對設(shè)備依賴較大，另一方面顯微外科技術(shù)操作難度高，掌握該技術(shù)需較長的培訓(xùn)周期，使得外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對其重視不夠[5]。目前，專業(yè)的顯微外科培訓(xùn)學(xué)習(xí)班大多局限于?？漆t(yī)院，許多綜合型教學(xué)醫(yī)院在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尚未提供此類培訓(xùn)課程[5]，即使有開展相關(guān)課程，但提供的教學(xué)實(shí)踐也極其有限，因此急需探索一種有效的教學(xué)模式以幫助學(xué)生在有限的教學(xué)時(shí)間里快速掌握相關(guān)專業(yè)知識和操作技能。以團(tuán)隊(duì)為核心（team-based learning，TBL）的教學(xué)是由美國Michaelsen等教授提出的一種新型教學(xué)模式[6]，其以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，展開討論，互學(xué)互教，可有效提高學(xué)生自學(xué)能力、分析問題能力、解決問題能力和人際協(xié)作能力，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足[7-9]。本文應(yīng)用TBL教學(xué)模式對外科住院醫(yī)師進(jìn)行顯微外科技術(shù)訓(xùn)練，并探索其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018至2019年48名在武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院進(jìn)行規(guī)培的外科住院醫(yī)師作為研究對象（在此之前所有學(xué)員均未參與任何形式的顯微外科培訓(xùn)），所有學(xué)員對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

結(jié)合TBL教學(xué)模式的顯微外科技術(shù)訓(xùn)練包括小血管吻合培訓(xùn)、組織瓣移植的尸體演示與臨床手術(shù)帶教三部分，每部分由提出問題、問題解答、操作訓(xùn)練、互動(dòng)討論、問卷調(diào)查、操作評價(jià)步驟組成，具體步驟如下。

（1）提出問題。由學(xué)員針對培訓(xùn)內(nèi)容提出問題，并由學(xué)員自行討論。

（2）問題解答。由顯微外科專家針對學(xué)員問題進(jìn)行講解并介紹相關(guān)知識。

（3）操作演示或訓(xùn)練。其中，小血管吻合培訓(xùn)由兩人在顯微鏡下操作完成。課程開始時(shí)由帶教老師一對一模擬操作，首先在顯微鏡下使用顯微器械逐步進(jìn)行直徑5 mm、3 mm、1 mm軟橡膠管的吻合，隨后選用大鼠（300～350 g）的尾動(dòng)脈，由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行實(shí)體小血管的吻合操作，最后由學(xué)員隨機(jī)組合雙人配合進(jìn)行小血管吻合訓(xùn)練，吻合完后進(jìn)行通血試驗(yàn)。組織瓣移植由帶教老師開展常見的組織瓣移植的尸體演示（學(xué)員作為助手參與）并講解，隨后進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)、切取、原位移植縫合。臨床手術(shù)帶教由帶教老師在培訓(xùn)前后分別帶學(xué)員進(jìn)入手術(shù)室并參與一次顯微外科手術(shù)。

（4）互動(dòng)討論。待理論學(xué)習(xí)、操作訓(xùn)練完成后，學(xué)員和帶教老師再次進(jìn)行針對性互動(dòng)提問和回答。

（5）問卷調(diào)查。在小血管吻合、組織瓣移植培訓(xùn)前后分別進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷涉及相關(guān)知識的了解程度、學(xué)習(xí)興趣與意義、操作難度自評等。

（6）操作評價(jià)。小血管吻合操作評分包括血管解剖暴露程度、組織損傷程度、操作熟練度、吻合質(zhì)量和血管通暢程度五項(xiàng)指標(biāo)，臨床手術(shù)帶教顯微外科操作評分包括無菌觀念、積極程度、手術(shù)參與程度、操作技能及熟練度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識五項(xiàng)指標(biāo)。上述指標(biāo)每項(xiàng)得分1～3分，將各項(xiàng)得分相加計(jì)算總分，小血管吻合與臨床手術(shù)帶教操作評分總分均為5～15分，可分為差（5～7 分）、良（8～11 分）、 優(yōu)（12～15 分）三個(gè)等級，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入48名外科住院醫(yī)師，其中男性34名，女性14名，平均年齡為23.77±1.51歲。

2.2 小血管吻合培訓(xùn)效果

48名學(xué)員均參與了小血管吻合培訓(xùn)，并且在活體訓(xùn)練中所有學(xué)員均在顯微鏡下完成了大鼠尾動(dòng)脈吻合操作。相較培訓(xùn)前，培訓(xùn)后的學(xué)員對小血管吻合了解程度加深，對其感興趣的人數(shù)增加，而感覺非常困難、無法掌握的人數(shù)則由24人下降至3人，見表2。

表2 外科住院醫(yī)師小血管吻合培訓(xùn)與組織瓣移植的尸體演示問卷調(diào)查結(jié)果Table 2.The results of the questionnaire survey on the cadaver demonstration of small vessel anastomotic training and tissue flap transplantation for surgical residents

與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后學(xué)員在血管解剖暴露程度（2.27 ±0.57 vs.1.56±0.62）、組織損傷程度（2.35±0.56 vs.1.46±0.62）等五項(xiàng)指標(biāo)與操作評價(jià)總分方面均顯著提高（表3），培訓(xùn)后學(xué)員小血管吻合操作評分為優(yōu)的占比顯著高于培訓(xùn)前（54.17% vs.6.25%），差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表3 培訓(xùn)前后外科住院醫(yī)師小血管吻合技術(shù)操作評分比較Table 3.Comparison of surgical resident's score for small vessel anastomosis before and after training

表4 培訓(xùn)前后外科住院醫(yī)師小血管吻合技術(shù)操作分級評價(jià)比較[n（%）]Table 4.Comparison of surgical residents' grading evaluation of small vessel anastomosis before and after training[n(%)]

2.3 組織瓣移植的尸體演示效果

48名學(xué)員均以助手身份參與了組織瓣移植的尸體演示。相比于培訓(xùn)前，培訓(xùn)后的學(xué)員對組織瓣移植了解與感興趣的程度加深，近40名學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)對今后工作學(xué)習(xí)有較大意義，33名學(xué)員認(rèn)為課程的內(nèi)容量比較少，可適當(dāng)增加，而感覺非常困難、很難掌握的人數(shù)則由24人下降到3人，見表2。

2.4 臨床手術(shù)帶教評分結(jié)果

48名學(xué)員均由帶教老師帶入手術(shù)室并參與了一次顯微外科手術(shù)。相較培訓(xùn)前，培訓(xùn)后學(xué)員在無菌觀念（2.27±0.57 vs.1.41±0.50）、主動(dòng)思考及投入程度（2.27±0.54 vs.1.81±0.61）等五項(xiàng)指標(biāo)與操作評價(jià)總分方面均顯著提高（表5），培訓(xùn)后學(xué)員臨床手術(shù)操作評分為優(yōu)的占比高于培訓(xùn)前（49.58% vs.4.17%），差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

表5 培訓(xùn)前后外科住院醫(yī)師臨床手術(shù)帶教評分比較Table 5.Comparison of clinical surgical teaching scores of surgical residents before and after training

表6 培訓(xùn)前后外科住院醫(yī)師臨床手術(shù)帶教分級評價(jià)比較[n（%）]Table 6.Comparison of grading evaluation of clinical operation teaching for surgical residents before and after training[n(%)]

3 討論

目前TBL教學(xué)模式已被美國、澳大利亞、新加坡、日本、韓國、黎巴嫩、奧地利等國家在醫(yī)學(xué)教育中廣泛使用[10-14]。TBL教學(xué)模式的核心是將學(xué)生按小組劃分,組內(nèi)進(jìn)行討論、合作[15]，不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式，TBL教學(xué)模式改被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)參與，促使團(tuán)隊(duì)內(nèi)學(xué)生利用理論知識解決實(shí)際問題，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)合作精神[16-18],同時(shí)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為向?qū)В瑥?qiáng)調(diào)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、獨(dú)立思考、分析及解決臨床實(shí)際問題的能力[19-21]。在顯微外科中，大多數(shù)操作需兩人甚至多人協(xié)作完成，如小血管吻合需雙人操作，組織瓣移植需要兩人或者多人操作，因此在顯微外科技術(shù)的培訓(xùn)中更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

本研究結(jié)果顯示，學(xué)員參與了結(jié)合TBL的顯微外科技術(shù)培訓(xùn)后，對小血管吻合與組織瓣移植的了解程度、感興趣程度、對今后學(xué)習(xí)工作的意義認(rèn)識等方面均顯著提高，而感知到的學(xué)習(xí)困難度降低，普遍認(rèn)為課程量可適度增加。培訓(xùn)后學(xué)員小血管吻合技術(shù)操作平均總分顯著高于培訓(xùn)前（11.54 ±1.88 vs.7.40±1.65）,在血管解剖暴露程度、組織損傷程度、操作熟練度等方面評分均有提高。此外，經(jīng)培訓(xùn)后學(xué)員顯微外科手術(shù)操作平均總分也顯著提高（11.45 ±1.76 vs.7.52±1.41），學(xué)員的無菌觀念、主動(dòng)思考及投入程度、手術(shù)參與程度等方面亦得到提高。表明經(jīng)過結(jié)合TBL的顯微外科技術(shù)培訓(xùn)后，學(xué)員對顯微外科的興趣程度、技術(shù)操作的掌握程度、手術(shù)的參與程度提高，且團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識增強(qiáng)，更加能夠勝任助手的角色。

值得注意的是，在結(jié)合TBL的顯微外科技術(shù)培訓(xùn)課程中，需要學(xué)員課下花更多的時(shí)間去自主學(xué)習(xí)，在一定程度上會(huì)擠占學(xué)員的學(xué)習(xí)和休息時(shí)間，某種程度上對學(xué)生的自制力和自覺性要求更高。同時(shí)需要帶教老師去適應(yīng)一種新的教學(xué)方式，給帶教老師也提出了較高的要求。由于TBL教學(xué)是以小組為單位的教學(xué)模式，全程需要帶教老師的引導(dǎo)及介入，勢必會(huì)增加帶教老師的教學(xué)壓力，影響帶教老師的積極性，進(jìn)一步增加了TBL教學(xué)的推廣難度。如何使學(xué)員協(xié)調(diào)好臨床學(xué)習(xí)和培訓(xùn)課程學(xué)習(xí)的時(shí)間，如何使帶教老師提高培訓(xùn)課程的效率及積極性，是將來需要解決的問題。

總之，TBL結(jié)合顯微外科技術(shù)培訓(xùn)的教學(xué)模式，可顯著提高外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的顯微外科技術(shù)水平，同時(shí)能充分調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)員手術(shù)的參與程度，增強(qiáng)學(xué)員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，使學(xué)員更容易適應(yīng)及投入臨床工作，在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取得了較好的效果。本研究也存在不足之處，如僅對學(xué)員培訓(xùn)前后結(jié)果進(jìn)行比較，未與包括傳統(tǒng)教學(xué)模式在內(nèi)的其他教學(xué)模式進(jìn)行對比，需在今后的研究中進(jìn)一步改進(jìn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突