對(duì)側(cè)股靜脈入路藥物機(jī)械吸栓在下肢骨折合并深靜脈血栓形成患者中的應(yīng)用

王福音

深靜脈血栓形成（DVT）是創(chuàng)傷骨折的常見并發(fā)癥，發(fā)病率在5%～58%之間[1]。在多發(fā)性創(chuàng)傷和骨盆髖骨骨折患者中，其發(fā)病率接近50%，在骨科大手術(shù)后2周內(nèi)DVT 發(fā)病率高達(dá)60%[2]。因此，對(duì)于骨折合并DVT的患者，如何快速清除血栓、緩解癥狀以及預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，成為了亟待解決的問題。

目前臨床常用導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓（CDT）和藥物機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）。然而，單純CDT對(duì)血纖維蛋白原水平有嚴(yán)格要求，治療時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高。而PMT 療效良好，并且能迅速緩解癥狀、減少治療時(shí)間和住院費(fèi)用[3]。常規(guī)的PMT 穿刺入路往往采用同側(cè)股腘靜脈順行穿刺，但該種方式對(duì)全肢型DVT的遠(yuǎn)端血栓清除力較弱，而對(duì)側(cè)股靜脈入路可以克服此缺點(diǎn)，使血栓清除更徹底。因此本研究整理分析了浙江省舟山市普陀人民醫(yī)院2016 年9 月至2020 年1 月骨折合并全肢型急性DVT 接受經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈入路PMT治療的患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）X 片或CT確診骨折；（2）過去14 d 內(nèi)下肢靜脈超聲確診全肢型DVT；（3）年齡18～75 歲之間；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抗凝及溶栓絕對(duì)禁忌證；（2）既往對(duì)肝素、造影劑過敏；（3）妊娠史；（4）惡性腫瘤需要化療；（5）重大手術(shù)后14d 內(nèi)；（6）肌酐清除率＜50ml/min；（7）DVT 病史超過14 d。根據(jù)急性下肢DVT的LET 分區(qū)，LET I 段為血栓累及腓腸肌靜脈，II段為累及股腘靜脈，III段為累及髂股靜脈，IV 段為累及下腔靜脈。所有納入的患者均處于LET I～I(xiàn)II段范圍內(nèi)。

1.2 方法 患者常規(guī)低分子肝素4 100 IU皮下注射抗凝后，仰臥位行局部麻醉。超聲引導(dǎo)下穿刺對(duì)側(cè)股靜脈并置入6F鞘，行臨時(shí)下腔靜脈濾器植入術(shù)以防止術(shù)中血栓脫落。從留置的6F 鞘內(nèi)置入導(dǎo)管至病變側(cè)髂靜脈，造影評(píng)估血栓的位置和嚴(yán)重程度。使用一根0.018 英寸的親水導(dǎo)絲穿過血栓病變至遠(yuǎn)端健康靜脈段，通過導(dǎo)絲置入具有多個(gè)側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管，經(jīng)多孔導(dǎo)管注入25 萬(wàn)IU 尿激酶，持續(xù)15～20 min。隨后使用AngioJet抽吸模式行機(jī)械血栓清除術(shù)，吸栓量一般不超過500 ml，隨后再次造影評(píng)估靜脈血流和再通率。對(duì)髂靜脈殘余狹窄超過50%的患者行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)。術(shù)后患者住院期間低分子肝素4 100 IU皮下注射，q12 h，出院后改服用利伐沙班20 mg/d 以及佩戴醫(yī)用二級(jí)彈力襪持續(xù)12 個(gè)月。1 個(gè)月后取出臨時(shí)濾器。

1.3 觀察指標(biāo) 技術(shù)成功定義為導(dǎo)絲順利穿過血栓病變段。根據(jù)介入后再通的程度將患者分為：（1）完全溶解：殘余血栓長(zhǎng)度＜2 cm，靜脈血流不受限制；（2）部分溶解：殘余血栓長(zhǎng)度＞2 cm，靜脈血流受到殘余血栓的輕微限制；（3）未溶解：靜脈血流明顯受殘余血栓限制。介入并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥（鼻衄、血尿、皮膚瘀斑）和嚴(yán)重并發(fā)癥（肺栓塞、顱內(nèi)出血、大出血需要輸血）。

2 結(jié)果

2.1 基本資料與手術(shù)數(shù)據(jù) 本組34例，基本資料及手術(shù)數(shù)據(jù)見表1。

表1 基本資料與手術(shù)數(shù)據(jù)

2.2 臨床療效與并發(fā)癥 30例患者（88.2%）LET I 段完全溶解，27例患者（79.4%）LET II 段完全溶解，24例患者（70.6%）LET III 段完全溶解。5例出現(xiàn)鼻衄，21例出現(xiàn)術(shù)后血尿，3例出現(xiàn)皮膚瘀斑等輕微并發(fā)癥，均在1 d 后自行緩解。無(wú)肺栓塞、顱內(nèi)出血、大出血需要輸血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)患者死亡。

3 討論

研究證實(shí)，骨折是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，骨折患者中發(fā)生DVT的比例也十分高[2]。而對(duì)于骨折合并DVT的患者，由于很多即將面臨全身麻醉下的骨科手術(shù)，因此如何快速及安全有效地治療DVT，使患者可以及時(shí)地接受后續(xù)的限期骨科手術(shù)，顯得尤為重要。

全身靜脈溶栓具有保留靜脈瓣膜功能及預(yù)防PTS的優(yōu)點(diǎn)，但其顱內(nèi)出血和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并且對(duì)血栓穿透力有限，溶栓不徹底[4]。CDT 以其可將溶栓藥物直接輸入局部靜脈血栓內(nèi)的優(yōu)點(diǎn)逐漸取代了全身溶栓，成為常用的治療方法。但單純CDT對(duì)血纖維蛋白原水平有嚴(yán)格要求，治療時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高。近年來，PMT 逐漸受到術(shù)者的青睞。眾多研究表明，PMT在恢復(fù)靜脈通暢和快速減輕急性DVT癥狀方面具有良好的效果[5-6]。本研究納入的骨折合并全肢型DVT患者中，技術(shù)成功率達(dá)到100%，其中88.2%的患者下肢靜脈LET I段完全溶解，79.4%的患者LET II 段完全溶解，70.6%的患者LET III 段完全溶解，這證明PMT 具有良好的血栓清除效果。需要注意的是，由于PMT 在吸栓過程中噴射液體產(chǎn)生的剪切力對(duì)紅細(xì)胞具有損害作用，從而造成溶血，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，因此在本研究中21例出現(xiàn)術(shù)后血紅蛋白尿，在補(bǔ)液及堿化血液后好轉(zhuǎn)。同樣有報(bào)道稱PMT術(shù)后腎功能障礙的發(fā)病率提高，因此對(duì)患者腎功能的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要[7]。本研究中PMT術(shù)后輕微并發(fā)癥均自行好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，證明了其安全性。

由于本研究納入的患者均為病變累及LET I～I(xiàn)II 段的全肢型DVT，常規(guī)的同側(cè)腘動(dòng)脈順行穿刺入路無(wú)法對(duì)LET I～I(xiàn)I 段血栓進(jìn)行全面清除，Angiojet 工作導(dǎo)鞘的6F鞘由于尺寸過大，也無(wú)法順利置入LET I 段靜脈內(nèi)。因此，對(duì)側(cè)股靜脈逆行入路解決了這一難題，但要注意的是在操作導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)行過程中要盡量避免對(duì)瓣膜的損傷。本研究存在一定的局限性，首先，這是一項(xiàng)單中心小樣本量回顧性研究，無(wú)法提供PMT相較于單純抗凝、單純?nèi)砣芩皢渭僀DT的優(yōu)劣的相關(guān)數(shù)據(jù)，只能夠參照已發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)得出PMT 相較于前三者在安全性和有效性方面的優(yōu)越性，同時(shí)研究類型本身的局限導(dǎo)致一些混雜偏倚無(wú)法避免。其次，研究的隨訪期較短，主要集中在圍手術(shù)期及術(shù)后1 個(gè)月，因此無(wú)法確定PMT 在DVT 發(fā)展為PTS的過程中是否起到積極作用。