兩種手術方式治療中重度頸動脈粥樣硬化的短期療效及安全性評估

余鉆標，楊鐵權，陸迪，林作棟，郎德海

動脈粥樣硬化斑塊形成、脫落造成的頸動脈狹窄或閉塞是缺血性腦卒中的主要原因[1]。近年來，對于該領域的外科治療，特別是中重度（狹窄率＞50%）的頸動脈硬化斑塊伴狹窄，主要集中在兩種外科手術的治療[2-3]：傳統的頸動脈內膜斑塊剝脫手術（CEA）、微創下的頸動脈內膜支架植入手術（CAS）。本文探討CEA、CAS 在中重度頸動脈粥樣硬化斑塊患者中的短期療效，并評估改兩種術式的安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年12 月至2019 年12 月中國科學院大學寧波華美醫院收治的中重度頸動脈粥樣硬化斑塊患者113例，其中50例采用CEA，63例采用CAS。排除標準：（1）術前影像資料評估其頸動脈狹窄率＜50%（輕度狹窄）；（2）頸內動脈遠端完全閉塞；（3）基礎疾病多，無法耐受手術；（4）合并同側頸總動脈病變或頸外動脈閉塞、顱內動脈瘤。患者術前均行頸動脈B 超及頸動脈CT血管造影（CTA），以進一步明確頸動脈狹窄程度、斑塊性質、頸動脈分叉位置點，同時評估對側椎動脈優勢情況，頸總及頸外動脈是否存在病變等。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 CEA 組 術前常規予單抗血小板聯合降血脂持續5 d 以上。沿患側胸鎖乳突肌前緣作一斜行切口，依次暴露淺筋膜、頸闊肌，充分游離頸內外動靜脈及其分支，同時保護舌下神經及面神經分支，顯露出頸總、頸外及頸內動脈，予以橡皮圈圈套留用；縱行切開頸動脈病變段血管，并予以置入轉流管，轉流管順利開通，予以剝離器輕輕剝離鈣化斑塊；清除血管腔內壁全部松動的碎屑及殘留物，根據血管壁狹窄情況置入修剪后的人工補片，徹底止血，置入引流管并分層縫合切口。術后繼續雙抗血小板6 個月后，單抗血小板長期隨訪。

1.2.2 CAS組 術前常規予單抗血小板聯合降血脂持續5 d 以上。取股動脈穿刺成功，泥鰍導絲配合造影導管順利超選至患側頸總動脈并造影，確定病變狹窄程度；操作泥鰍導絲至頸外動脈遠端，交換置入超硬導絲及90cm長鞘，定位于頸總動脈位置；退出導絲，置入相應的腦保護傘（雅培的NV6 或EV3的Spider），同時對于病變段行3～5mm球囊預擴，置入相應的頸動脈支架并造影血管通暢，回收腦保護傘并拔鞘。術后繼續雙抗血小板6 個月后，單抗血小板長期隨訪。

1.3 觀察指標 術后電話或門診隨訪3～18 個月，復查頸動脈B 超或CTA，改良Rankin 量表評估記錄治療前后mRS評分。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術。CEA 組術后出現切口血腫3例，神經損傷2例，高灌注綜合征1例；CAS 組出現迷走神經反射5例（表現為一過性血壓及心率降低），高灌注綜合征4例。迷走神經反射刺激患者術后予積極監測血壓及各項生命體征，術后1 周內血壓恢復正常；高灌注綜合征患者，術后表現為偶有譫妄、晝夜顛倒現象，予積極脫水降顱壓等治療后改善。CEA 組中3例切口血腫行再次手術探查切口并清除血腫后改善。CEA 組圍手術期出現1例腦卒中，CAS組出現3例，均為非致死性。2例術后出現口角歪斜、言語不利，1 周后好轉；1例術后單側視野缺損，另1例術后同側手軟癱。兩組術后頸動脈狹窄度、mRS評分均優于術前（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后狹窄率改善、mRS 評分比較

3 討論

CEA是治療頸動脈狹窄比較公認的手術方式，較CEA 而言，具有恢復快、局麻操作及手術時間短等優勢。目前對于上述兩種術式的評價不一，國內學者[4]認為CEA 仍然是治療癥狀性頸動脈狹窄最為安全有效的方法，其長期療效要優于CAS，而CEA 風險較高的患者中，CAS 可以作為一種替代治療的方法，特別是患者術前存在手術相關的高危險因素則適合應用CAS。但隨著CAS 被廣泛研究并應用于臨床，已漸漸被認為是取代CEA的一種有效術式。國外學者著重針對二者在療效及并發癥上進行對比研究，CREST 試驗[5]是目前為止針對CEA 和CAS 兩種手術方式最大的前瞻性隨機試驗，其認為CAS組和CEA 組2年再狹窄或閉塞的發生率無統計學差異，術后再狹窄發生率二者相當，而CAS組較CEA 組腦卒中發生率更高。

對于中重度的頸動脈粥樣硬化患者，筆者認為嚴格的圍手術期管理是提高該類患者手術安全的關鍵：（1）合理調整術前抗血小板藥物應用。對于CEA 組術前需將口服抗血小板藥物調整為單抗血小板3～5 d以上，以減少術中切口出血風險；而對于CAS 組術前仍需雙抗血小板治療3～5 d以上，以降低術中支架內血栓形成等嚴重并發癥；（2）術前做好手術風險及顱內情況的評估，特別是老年患者各臟器功能的評估及顱內Wills環、椎動脈優勢情況及腦內情況等評估。對行CEA的老年患者著重評估其心肺功能，若行CAS 需著重評估造影及引起的肝腎功能的損傷等；（3）本組的老年患者，大多合并較多的基礎疾病，心肺功能較差，故此術前需精心調理，以期達到最佳狀態：（4）做好術中一過性心率血壓下降等突發意外情況，同時建議有條件的進行腦血流監測（TCD）[6-7]。對于行CEA患者，術中阻斷或開放相關頸動脈時需與麻醉醫生密切關注交流血壓與心率情況，做好防控。行CAS 者則在球囊擴張前后也需密切監測心率與血壓，常規配備阿托品及腎上腺素等相關對抗迷走神經反射的藥物；（5）術后注意控制血壓至140/80mmHg（1mmHg≈0.133kPa）以下，預防高灌注綜合征，并適當應用甘露醇等降低腦水腫癥狀。同時術后密切關注患者的瞳孔及神志變化，四肢活動，是否存在腦卒中樣表現，以盡早的發現并處理。

本研究結果顯示CEA、CAS 用于中重度的頸動脈粥樣硬化伴狹窄的患者，均能達到較好的效果。術前均通過頸動脈CTA 及頸彩超等相關影像學檢查，以進一步明確頸動脈狹窄程度、斑塊性質及頸動脈分叉位置點，同時評估對側椎動脈優勢情況，頸總及頸外動脈是否存在病變等，制定個體化的手術方案，以達到最佳效果。