溫針灸聯(lián)合盆底肌電刺激治療絕經(jīng)后女性膀胱過度活動(dòng)癥的臨床療效

蔣行之，陳琳，余雯，姜亞芬

根據(jù)國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（ICS）和國(guó)際泌尿婦科協(xié)會(huì)（IUGA）的定義，膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）是指尿急，常伴有尿頻和夜尿增多，伴或不伴急迫性尿失禁，并排除尿路感染或其他病理情況的臨床慢性綜合征[1]。目前OAB的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。OAB 雖不致命，但卻嚴(yán)重影響女性尤其是老年女性的生活質(zhì)量[2-3]。美國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，40 歲以上婦女OAB的患病率為16.6%，65 歲以上婦女更是高達(dá)45%[3]。中國(guó)婦女OAB的患病率為5.9%，50 歲以上婦女為14.8%[4]。隨著OAB 治療方式的不斷推陳出新，如何尋找到安全有效、創(chuàng)傷小及依從性高的綜合治療模式已經(jīng)成為新的研究熱點(diǎn)。本文就針對(duì)絕經(jīng)后女性O(shè)AB 治療展開臨床研究對(duì)比，以期望找到更適合絕經(jīng)后女性尤其是老年女性的多元化治療方案。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年3―12 月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院診斷為OAB的絕經(jīng)后患者60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）有尿頻尿急癥狀，診斷符合OAB；（2）膀胱過度活動(dòng)癥癥狀評(píng)分表（OABSS）尿急得分≥2 分，且總分≥3 分；（3）能獨(dú)立完成治療周期；（4）患者知情同意并簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生殖尿道急性炎癥，尿培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）殘余尿≥100 ml；（3）根據(jù)POP-Q評(píng)分，盆腔臟器脫垂超過2級(jí)患者；（4）生殖道腫瘤；（5）陰道不規(guī)則出血；（6）合并有壓力性尿失禁或其他類型尿失禁；（7）安裝心臟起搏器或?qū)﹄姶碳げ荒苣褪苷撸唬?）精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，認(rèn)知障礙。將60例患者按抽簽方式隨機(jī)分為A組和B 組，各30例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有入組患者治療前均進(jìn)行生活方式調(diào)整，包括控制體質(zhì)量、戒煙戒酒、控制液體攝入量及減少咖啡因攝入等，并于兩周前停止所有抗膽堿能藥物的治療。絕經(jīng)后女性伴生殖道刺激癥狀或生殖道萎縮時(shí)排除藥物禁忌后同時(shí)外用雌激素軟膏，每晚一次，連用兩周停藥。治療開始后所有患者均進(jìn)行膀胱訓(xùn)練（延遲排尿和定時(shí)排尿）。A 組行經(jīng)盆底肌電刺激治療（TES）+盆底肌功能鍛煉（PFMT）+生物反饋，其中TES 為電刺激頻率10 Hz，波寬200 ms，電流強(qiáng)度僅有感覺即可，30 min/次，3 次/周。PFMT為Kegel 鍛煉，由專門醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)，生物反饋下Kegel慢肌訓(xùn)練10min，3次/周，同時(shí)需每天居家Kegel 鍛煉，早中晚各3次，每次10～15分鐘，10次為一個(gè)療程。B 組在A 組治療方案的基礎(chǔ)上加溫針灸治療。治法：溫腎固攝，調(diào)理沖任。以任脈、足太陰經(jīng)穴及相應(yīng)背腧穴為主。取穴：氣海、關(guān)元、中級(jí)、膀胱俞、腎俞及三陰交，如有肝陽(yáng)上亢，痰氣郁結(jié)的臨床表現(xiàn)，則適當(dāng)加刺相應(yīng)穴位。操作：毫針補(bǔ)法，取腎俞、氣海、關(guān)元行溫針灸，灸完兩柱后起針，3 次/周，10 次為一療程。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均在治療前行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、3d排尿日記、盆底超聲、泌尿超聲及盆底肌評(píng)估。治療開始前記錄每位患者的年齡、BMI指標(biāo)、OAB癥狀持續(xù)時(shí)間、24h排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、24h尿急次數(shù)、24h尿失禁次數(shù)、每次排尿量、OABSS、膀胱狀態(tài)病人感知度調(diào)查表（PPBC）及國(guó)王健康問卷（KHQ）評(píng)分等。觀察終點(diǎn)為兩個(gè)療程結(jié)束，兩個(gè)療程治療結(jié)束后再次評(píng)估上述指標(biāo)。臨床有效為OABSS評(píng)分減少≥30%，臨床無效為OABSS評(píng)分減少＜30%，有效率=臨床有效/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后排尿指標(biāo)比較 A組有1例失訪，B 組有2例失訪。兩組在治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩個(gè)療程治療結(jié)束后，A 組臨床有效19例（65.5%），B 組臨床有效23例（82.1%），B組的臨床有效率高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.71，＞0.05）。兩組治療后24 h 排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、尿急次數(shù)、尿失禁次數(shù)及排尿量均有明顯改善（均＜0.05）。B 組治療后24 h 尿急次數(shù)及尿失禁次數(shù)少于A 組（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后排尿指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后OABSS、PPBC 及KHQ 評(píng)分比較 B 組治療后OABSS、KHQ 評(píng)分均低于A 組（均＜0.05），兩組治療后PPBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后OABSS、PPBC 及KHQ 評(píng)分比較

3 討論

絕經(jīng)后女性作為OAB的高發(fā)人群深受其困擾，其治療效果在臨床上一直不甚滿意，其治療包括物理治療、藥物及神經(jīng)調(diào)控等。美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)（AUA）推薦物理治療作為OAB的一線治療方案，包括膀胱訓(xùn)練及PFMT[5]。PFMT 通過主動(dòng)收縮盆底肌群來抑制膀胱逼尿肌過度活動(dòng)，加強(qiáng)尿道支持力，從而降低急迫性尿失禁的發(fā)生率。有研究顯示，絕經(jīng)后女性隨著年齡增大，支配膀胱的中樞神經(jīng)相關(guān)功能減弱[6]，因此單純應(yīng)用PFMT治療絕經(jīng)后女性O(shè)AB的效果就不盡如人意。抗膽堿能藥物治療OAB 在臨床上被廣泛使用，其治療有效率約為60%，但其因不良反應(yīng)發(fā)生率高，在絕經(jīng)后女性尤其老年女性的應(yīng)用上存在限制[4]。

國(guó)際上推薦使用神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)作為OAB 三線治療。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（SN）為侵入性有創(chuàng)治療，其對(duì)難治性O(shè)AB治療有效，但在臨床應(yīng)用中因治療費(fèi)用高昂及不良反應(yīng)而受限制[7]。本研究采用TES作為一種無創(chuàng)保守治療更適合絕經(jīng)后女性。TES 通過低頻（5～10Hz）電刺激盆底肌使局部肌肉和神經(jīng)受到刺激，刺激通過陰部神經(jīng)傳入纖維來抑制膀胱逼尿肌的過度活動(dòng)，改善膀胱的順應(yīng)性。同時(shí)TES配合PFMT可改善盆底肌血液循環(huán)，促進(jìn)局部微循環(huán)，改善盆底肌及尿道周圍橫紋肌的舒縮能力，增強(qiáng)尿道閉合壓力，抑制逼尿肌收縮，從而減少漏尿發(fā)生。目前多個(gè)研究認(rèn)為，TES 是治療女性O(shè)AB的有效方式，其治療效果溫和且沒有不良反應(yīng)報(bào)道，在改善尿頻尿急、急迫性尿失禁癥狀及提高生活質(zhì)量上優(yōu)于藥物治療，適合輕中度OAB 患者[8-9]。另外考慮本研究人群為絕經(jīng)后女性，有生殖道刺激癥狀或生殖道萎縮患者在行盆底肌電刺激前兩周予雌激素軟膏局部陰道治療，增加了膀胱頸和尿道中部周圍的血流量，可緩解絕經(jīng)后女性的OAB 癥狀。

絕經(jīng)后女性膀胱過度活動(dòng)證屬于中醫(yī)學(xué)婦科“絕經(jīng)前后諸癥”范疇，又與中醫(yī)學(xué)內(nèi)科病癥中的“遺尿”、“淋癥”相似[10]。其病位在腎與膀胱。婦女至絕經(jīng)前后，腎氣漸虧，天癸將竭，精血不足，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，出現(xiàn)或腎陰不足，或腎陽(yáng)虛衰，所以腎虛是本病的致病之本，腎虛不能濡養(yǎng)和溫煦膀胱，故而出現(xiàn)本病[11]。中醫(yī)臨床分型為腎陽(yáng)虛，腎陰虛或腎中陰陽(yáng)俱虛，并可兼有肝陽(yáng)上亢，痰氣郁結(jié)的臨床表現(xiàn)。氣海，關(guān)元均為任脈穴位，有培補(bǔ)元?dú)猓婺I固本的功能，施以溫針灸以加強(qiáng)其升陽(yáng)助氣的功效。中級(jí)為膀胱的墓穴，膀胱俞為膀胱的背腧穴，腧墓同用以促進(jìn)膀胱氣化功能。取腎俞并施以溫針灸，可培補(bǔ)腎元以滋養(yǎng)膀胱。三陰交為三條陰經(jīng)交匯點(diǎn)，可健脾益氣。溫針灸是針刺與艾灸結(jié)合應(yīng)用的一種方法，溫針灸可以溫陽(yáng)通脈，行氣活血的功效，在氣海、關(guān)元及腎俞這三個(gè)穴位施溫針灸可以加強(qiáng)溫腎和培補(bǔ)元?dú)獾墓π12]。

本研究入組人群為絕經(jīng)后的OAB女性，該人群通常病程長(zhǎng)、癥狀較重且對(duì)藥物耐受性差，因此臨床治療上單純選擇一種治療方案效果不甚理想。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在TES+PFMT的基礎(chǔ)上加入溫針灸治療，在對(duì)比兩組治療效果后發(fā)現(xiàn)加入溫針灸的聯(lián)合治療組，其對(duì)患者的尿急及尿失禁癥狀改善上明顯提高，且明顯提高患者的生存質(zhì)量。溫針灸以溫陽(yáng)行氣活血為其主要作用，然本病病因中有腎陰虛，腎陽(yáng)虛，以及陰陽(yáng)俱虛三種分型，縱艾葉具有養(yǎng)陰血的功效，此整體治療方法主要還是針對(duì)有腎陽(yáng)虛表現(xiàn)的證型為主，故可能出現(xiàn)對(duì)腎陰不足型的膀胱過度活動(dòng)證患者治療療效不理想的情況。