生物型加長柄半髖關節置換治療高齡股骨轉子間骨折的療效觀察

陳文曉，林偉龍，藍芳，林勇

股骨轉子間骨折是老年人常見骨折之一[1]，隨著社會人口老齡化加劇，該病的發病率也逐年增長[2]。目前對于該病的治療方法首選仍為髓內固定，但術后仍需較長時間臥床，不能早期負重，因此仍然面臨著肺部或泌尿系統感染、深靜脈栓塞、褥瘡等并發癥風險[3]。近年來，國內外學者采用股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折，取得較好的療效[4]。本研究擬探討生物型加長柄半髖關節置換治療高齡股骨轉子間骨折的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年1 月至2020 年1 月浙江省麗水市中醫院收治的高齡股骨轉子間骨折患者42例，納入標準：（1）完善各項檢查確診為股骨轉子間骨折，年齡≥85 歲；（2）受傷前具備正常活動能力；（3）麻醉ASA 等級為Ⅰ～Ⅱ，可耐受手術者。排除標準：（1）病理性骨折者；（2）合并嚴重內科疾病無法耐受手術者；（3）患有精神疾病依從性差者；（3）存在如帕金森病等人工關節置換禁忌證者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

本組患者男12例，女30例；年齡85～96 歲，平均（88.5±11.3）歲；均為新鮮性骨折；骨折按Evans 分型[5]，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例，Ⅴ型10例；伴有高血壓病32例，糖尿病12例，慢性支氣管肺炎13例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后完善各項術前檢查，患肢皮牽引，術前經多學科會診，控制血糖，調整血壓，糾正貧血及低蛋白血癥，改善低氧血癥等。術前半小時常規預防性使用抗菌藥物。

1.2.2 手術方法 采用硬膜外麻醉，對于脊柱退變明顯行硬膜外麻醉困難者，采用超聲引導下前路腰叢聯合骶旁坐骨神經阻滯。手術選擇髖關節后外側入路，對于骨折未累及股骨距者，予小轉子上方1.0～1.5 cm 處截骨。部分患者可不切開外旋肌群，盡量不剝離與轉子間骨塊相連的肌肉，可直接掀開骨折斷端，取出股骨頭，清理圓韌帶及骨折碎片。暴露股骨近端開口點，如大轉子折明顯移位，則予克氏針張力帶固定大轉子，保持10°～15°前傾角從小到大依次擴髓。對于股骨距骨折患者，先予股骨距復位，鋼絲或鋼纜捆扎固定后進行擴髓。根據擴髓結果置入國產春麗公司160 型加長生物柄，按照股骨頭測量大小，進行試模，檢查假體及髖關節穩定，取出試模，置入雙極股骨頭，復位關節，反復沖洗，置負壓引流，不可吸收縫線修復關節囊（圖1）。

圖1 患者女，91 歲，左股骨轉子間骨折。a：術前X 線片示左股骨轉子間骨折；b：術后3 d骨盆正位X 線片示假體位置可，大轉子復位及固定良好

1.2.3 術后處理 術后第2 天予利伐沙班1片口服或低分子肝素鈉4 250 IU皮下注射預防深靜脈血栓形成。根據血紅蛋白減少情況，必要時予輸血，注意糾正電解質平衡及低蛋白血癥。術后6 h 即可行踝關節屈伸及下肢肌肉收縮練習，術后12 h 行直腿抬高練習，術后3 d 即可在助步器輔助下進行負重行走。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、失血量及術后并發癥情況，評價術后2周時疼痛視覺模擬評分（VAS 評分）[6]及髖關節功能評分（Harris 評分）[7]。其中失血量=顯性出血＋隱性失血，隱性失血計算采用Gross 方程[8]。Harris 評分從疼痛、功能、畸形及活動范圍進行評分，滿分100 分。

2 結果

本組患者手術時間為（40.5±20.2）min，失血量為（520±120）ml，術后首次負重時間為（3.52±1.22）d；術后2 周VAS評分為（4.12±1.14）分，Harris 評分為（67.95±5.79）分。本組患者無圍手術期死亡病例，術后1 年死亡13例（6.02%），余患者隨訪（12.16±3.26）個月；末次隨訪未見關節脫位、假體松動等并發癥，VAS 評分（0.41±0.59）分，Harris 評分（88.14±5.69）分。

3 討論

目前，不穩定性股骨轉子間骨折的首選內固定治療方法仍為髓內固定[9]，但考慮到骨折愈合時間，術后仍需較長時間臥床，不可避免會發生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染及深靜脈血栓形成等并發癥，甚至多器官衰竭[3]，加上高齡患者多伴有嚴重骨質疏松，術后存在髓內釘松動及切割等風險。研究表明，采用內固定治療股骨轉子間骨折術后12個月的病死率為25%[10]。因此，對于高齡股骨轉子間骨折的治療，其重要性在于早期恢復髖關節功能，降低臥床所帶來的并發癥。

人工股骨頭置換具有下床活動早、可早期獲得髖關節功能恢復等特點，故臨床醫師提倡人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折[11]。朱江等[12]通過比較人工股骨頭置換和股骨近端髓內釘固定治療高齡股骨轉子間骨折，結果顯示人工股骨頭置換在提高生活質量評分更具優勢，且不良反應發生率低。因此，對于高齡股骨轉子間骨折患者，特別是伴有內科疾病，不適合長期臥床，且預期壽命有限，均可以考慮行人工股骨頭置換。

既往認為，骨質疏松明顯患者人工股骨頭置換時應選擇骨水泥型假體[10]，但骨水泥使用風險較高，尤其是高齡患者，術中可出現血壓及氧飽和度下降、過敏反應、骨水泥毒性反應，一旦出現上述反應，極易造成死亡。本組患者為轉子間骨折，如使用骨水泥型假體，術中可造成骨水泥在骨折間隙滲漏，影響骨折愈合。隨著生物型假體柄在設計工藝不斷改進及手術技術水平的提高，現臨床上多數選擇生物型股骨假體行人工股骨頭置換[13]。

本研究患者均使用國產春麗生物型加長柄假體，有效避免了骨水泥毒性反應及過敏反應等。該假體為遠端固定型，近端外側有6 個孔，便于重建大轉子及固定；具有5.7°前弓角，符合國人股骨髓腔特點，尤其是老年女性患者；柄有150、200 及250 mm不同規格長度，可以匹配不同長度的髓腔，使假體獲得良好穩定性；假體中遠端部位長縱設計，增強假體抗旋穩定性。結果顯示，術后2 周VAS 評分為（4.12±1.14）分，Harris 評 分 為（67.95±5.79）分；末次隨訪未見關節脫位、假體松動等并發癥，VAS 評分（0.41±0.59）分，Harris 評分（88.14±5.69）分。

綜上所述，生物型加長柄半髖置換治療高齡股骨轉子間骨折可以更加快速有效緩解疼痛，恢復髖關節功能，達到早期下地負重以及減少臥床時間目的，從而提高患者生活質量。