外固定架聯合急診切開復位內固定治療開放性脛骨Pilon 骨折的效果分析

林賢考，張嘉煜，王侃，蔡叔萍，盧嚴波

脛骨Pilon骨折治療難度大，術后并發癥較多，致殘率較高，是骨折治療中較為棘手的類型之一，恢復踝關節面解剖結構、復位骨折斷端、穩固固定強化Pilon 骨折早期恢復性鍛煉是有效治療的關鍵[1]。切開復位內固定加外固定支架治療在Pilon 骨折治療中取得了顯著的療效，但對于患者是需要急診手術還是延期手術仍存在一定的爭議。本研究對外固定架固定聯合急診切開復位內固定及延期切開復位植骨內固定術治療開放性脛骨Pilon 骨折的效果進行了對比研究，為臨床提供相關參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市第六醫院2014 年3 月至2019 年5 月收治的開放性脛骨Pilon 骨折患者150例。納入標準：（1）符合開放性脛骨Pilon 骨折的診斷標準[2]；（2）Rüedi-Allg?wer 分型II～III 型。依照隨機數字表法分成對照組和研究組，各75例。對照組男40例，女35例；年齡18～70 歲，平均（42.3±3.9）歲；Rüedi-Allg?wer 分型Ⅱ型47例，Ⅲ型28例；致傷原因為交通事故傷39例，墜落傷32例，其他4例。研究組男38例，女37例；年齡18～65 歲，平均（42.6±3.4）歲；Rüedi-Allg?wer 分型II 型46例，III型29例；致傷原因為交通事故傷38例，墜落傷34例，其他因素3例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 方法 兩組完善術前檢查，徹底清創，修復受損血管神經組織。研究組行外固定架固定聯合急診切開有限復位內固定治療，以腓骨斷端為中心，于外踝后側或后外側做6 cm長切口，充分暴露斷端并清除嵌插軟組織和血腫塊，將骨折復位并維持，解剖鋼板固定。根據患者脛骨關節面損傷情況行小切口，并注意腓骨切口與脛骨切口皮橋距離≥7 cm。將脛骨關節面和干骺端骨折充分暴露，盡量控制骨膜剝離情況，仔細清除骨塊和積血，直視狀態下整理修復關節面，克氏針或螺釘固定骨塊，重建關節面并牽引復位脛骨干骺端和骨干，對于存在明顯缺損的可采用自體髂骨移植。踝關節維持中立位置時C臂機透視觀察復位情況，保持復位狀態，并于跟骨及距骨內側平行各置入1 枚固定螺釘，脛骨近端直徑骨干置入2 枚固定螺釘，安裝支架連接桿，關節內行負壓引流，縫合切口。術后6～8 周視患者個體情況拆除外固定架。對照組清創后二期行皮瓣移植術修復軟組織缺損，并在軟組織條件變好后，再依照Pilon 骨折治療原則行切開復位植骨內固定術。

1.3 觀察指標（1）手術相關指標。（2）踝關節評分：參照Kofoed 評分標準[3]評估術前、術后3 個月踝關節功能、踝關節疼痛及踝關節活動度評分。（3）踝穴指標：測量術前、術后1 個月踝穴寬度、高度、深度、矢狀位角度及冠狀位角度指標。（4）并發癥發生情況。（5）臨床療效：采用Tornetta 標準[4]、Burwell Chamley 標準[5]評估手術效果。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 兩組術中出血量、手術時長、術后臥床時間、完全負重下地時間、骨折愈合時間及住院時間差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 踝關節Kofoed 評分比較 兩組術后3 個月踝關節功能、踝關節疼痛及踝關節活動度評分均較術前明顯升高，且研究組優于對照組（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組踝關節Kofoed 評分比較 分

2.3 踝穴指標比較 兩組術后1 個月踝穴寬度、高度、深度、矢狀位角度及冠狀位角度均較術前降低（≥10.909，均＜0.05），但兩組間差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表3。

表3 兩組踝穴指標比較

2.4 并發癥發生情況比較 對照組延遲愈合1例，關節僵硬2例，創傷性關節炎1例，軟組織感染2例，骨不連2例，并發癥發生率10.7%；觀察組延遲愈合1例，關節僵硬1例，創傷性關節炎1例，軟組織感染2例，骨不連1例，并發癥發生率8.0%。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（2=0.315＞0.05）。

2.5 療效比較 研究組Tornetta 標準優35例，良21例，中17例，差2例；對照組優31例，良29例，中11例，差4例。研究組BurwellChamley 標準解剖復位41例，一般復位32例，復位差2例；對照組解剖復位46例，一般復位24例，復位差5例。兩組臨床療效差異均無統計學意義（2=0.609、1.349，均＞0.05）。

3 討論

開放性脛骨Pilon 骨折的治療較為困難，術后容易發生多種并發癥，給患者的正常工作和生活帶來負面影響[6]。

有限切開內固定加外固定支架在高能量Pilon骨折中的應用療效顯著，其效果明顯優于常規治療[7]，這與本研究結果相類似。有限復位內固定治療可對腓骨進行有效復位，并可直視下對遠端關節面進行修復，充分清除遠端積血，降低組織內壓力和降低并發癥的發生。同時，本研究結果上述兩種方法的臨床療效相當。研究指出，外固定架與有限內固定方案結合可提升Pilon 骨折患者的恢復效果[8]。通過腓骨解剖復位和腓骨重建鋼板固定可加固踝關節穩定性，恢復腓骨周圍血運，加快恢復。外固定支架可隨時調整固定強度，對于踝關節軟組織具有較強的支撐作用，可減輕關節內壓力，并且操作方便。同時，通過利用肌腱、關節囊等軟組織韌帶牽引復位，外固定支架骨折遠端交叉穿刺可增加骨折塊穩定性。有限內固定在腓骨重建鋼板固定基礎上固定關節面主要的骨塊，有利于關節面的解剖復位，而小切口對于骨膜剝離少，對于組織創傷小，避免了延長切口和軟組織剝離所導致的廣泛損傷，提升了骨折愈合率。Pilon 骨折術后并發癥主要體現在軟組織方面，并與損傷程度密切相關。本研究結果顯示兩組并發癥發生率差異無統計學意義（＞0.05）。因此，采用外固定架固定聯合急診切開有限復位內固定治療開放性脛骨Pilon 骨折具有一定的安全性。