兩種方式治療III 型子宮瘢痕部位妊娠的療效比較

徐佳楠，張星光，蘇雪鋒，謝長遠(yuǎn)，趙小清，邱玲玲

子宮瘢痕部位妊娠（CSP）屬于特殊類型的異位妊娠[1]，有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠發(fā)生CSP的概率約為0.20%（1/500），如未得到及時(shí)治療，63%的婦女因?yàn)樘ケP植入或妊娠中期子宮破裂而需行子宮切除術(shù)[2]。由于其解剖的特殊性，瘢痕部位的肌層厚度、妊娠物生長方向及妊娠物周圍血管的豐富程度等因素影響患者的預(yù)后，已有專家共識提出CSP的超聲分型[3]，目前對于III型CSP患者的診治，國內(nèi)外均無統(tǒng)一的診治指南，單一的治療手段難以達(dá)到良好的治療效果[4]。本研究擬觀察行子宮動脈栓塞（UAE）和行腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時(shí)阻斷處理后行腹腔鏡下CSP 病灶切除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)的有效性及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月至2020 年6 月在浙江省余姚市人民醫(yī)院接受治療的30例III 型CSP 患者，術(shù)后經(jīng)病理檢查提示子宮肌層內(nèi)有絨毛組織植入或可見絨毛組織。按手術(shù)方式不同分為行UAE后腹腔鏡下CSP病灶切除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)組（A組），行腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時(shí)阻斷后再行腹腔鏡下子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)組（B組）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)中華婦產(chǎn)科雜志2016 版《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠診治專家共識》分型為III 型的CSP 患者；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺等基礎(chǔ)疾病，不耐受手術(shù)者；（2）伴有嚴(yán)重凝血功能異常者；（3）未能完成隨訪者。

1.3 方法 A 組先予UAE 預(yù)處理，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，局部麻醉下采用Seldinger 技術(shù)穿刺右股動脈，于右股動脈插入YASHIRO 導(dǎo)管超選擇至左側(cè)、右側(cè)子宮動脈造影，微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入子宮動脈，經(jīng)微導(dǎo)管透視下注入適量明膠海綿粒行栓塞治療，局部加壓包扎，術(shù)后右下肢伸直制動12 h，平臥24 h。患者于栓塞術(shù)后24～48h內(nèi)行腹腔鏡下子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，患者取膀胱結(jié)石位，進(jìn)腹腔鏡器械，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，超聲刀梭形切開瘢痕妊娠部位，清除妊娠組織及血塊，單剪進(jìn)一步修剪創(chuàng)面，可吸收線縫合創(chuàng)面。

B 組取膀胱結(jié)石位，進(jìn)腹腔鏡器械，先找到髂總動脈分叉處的髂內(nèi)、髂外動脈及輸尿管，于髂內(nèi)動脈起始下方2～3cm處縱行切開后腹膜約4 cm，鈍性分離髂內(nèi)動脈上的結(jié)締組織，將輸尿管向一側(cè)推開，然后在距髂內(nèi)動脈起始端2cm處，使用腹腔鏡哈巴狗血管夾暫時(shí)將雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流完全阻斷，余手術(shù)步驟同A組，術(shù)畢取出血管夾，恢復(fù)正常血液循環(huán)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、術(shù)后血-hCG 恢復(fù)正常所需時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月血清卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）及睪酮（T）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及住院時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），B組術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于A組（均＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中情況及住院天數(shù)比較

2.2 術(shù)后治療情況比較 兩組術(shù)后-HCG 及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后治療情況比較 d

2.3 術(shù)后激素水平比較 與術(shù)前及B 組比較，A 組術(shù)后3、6 個(gè)月LH、FSH 升高（≥4.068，均＜0.05），B 組術(shù)后3、6 個(gè)月LH、FSH 與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.531，均＞0.05），兩組組內(nèi)及組間不同時(shí)間點(diǎn)E2、T水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.438，均＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后激素水平比較（術(shù)后月經(jīng)2～5 d 測量）

3 討論

CSP這一概念自1978 年由Larsen及Solomon 首次提出以來，國內(nèi)外學(xué)者對其診治的探索從未停息，2000 年Vial 等[5]根據(jù)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處孕囊種植的深淺，將CSP分為內(nèi)生型和外生型，內(nèi)生型種植表淺，孕囊大部突向?qū)m腔，處理相對簡單；外生型孕囊突向膀胱及腹腔方向，疾病兇險(xiǎn)，成為CSP 診治的難題。國內(nèi)學(xué)者綜合國內(nèi)外研究，根據(jù)B超下著床于子宮前壁瘢痕處孕囊的生長方向、子宮前壁孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度及瘢痕處滋養(yǎng)層血流信號進(jìn)一步分為3 型CSP。相較于Ⅰ、Ⅱ型CSP，Ⅲ型CSP 存在疾病不穩(wěn)定、危險(xiǎn)性高、手術(shù)治療難度系數(shù)大、病灶難以完全處理及術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，目前臨床上尚在探索的治療方式主要有UAE、腹腔鏡、宮腔鏡、開腹和經(jīng)陰道手術(shù)[6-8]。根據(jù)Roberge 等[9]的研究顯示，一半以上既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女，子宮瘢痕處肌層變薄且失去連續(xù)性，存在微小裂隙，成為CSP的直接誘因，采用手術(shù)切除病灶并修補(bǔ)子宮瘢痕成為年輕有再次生育要求CSP 患者的最終治療方法。本院自2006 年開展UAE 以來，通過UAE 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)及UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，短期內(nèi)取得了良好的治療效果，但中遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)不少患者術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連、經(jīng)量減少、子宮內(nèi)膜萎縮、繼發(fā)不孕及提前閉經(jīng)等并發(fā)癥。越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道UAE 術(shù)后患者黃體側(cè)卵巢血供在短時(shí)間減少，持續(xù)約2 周，UAE 聯(lián)合宮腔鏡操作可增加宮腔粘連的發(fā)生，再次妊娠時(shí)流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎盤異常等發(fā)病率增高[10-12]，郎景和等[13]研究發(fā)現(xiàn)45 歲以上子宮肌瘤患者選擇UAE治療后絕經(jīng)發(fā)生率可高達(dá)8%，使得UAE 在年輕有生育要求的患者中的應(yīng)用受到限制。

本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后血-hCG及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），兩組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，這表明兩種方法均具有可靠的安全性，并且均能達(dá)到良好的手術(shù)效果。但腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時(shí)阻斷組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間及對LH、FSH 等激素水平的影響小于UAE組，這表明其優(yōu)勢在于術(shù)中更確切的止血效果，術(shù)后對卵巢功能影響更小。采用腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時(shí)阻斷，由于阻斷時(shí)間短，對子宮動脈所發(fā)出的各級分支血管網(wǎng)保持完整，對子宮及卵巢功能影響小。本研究樣本數(shù)量有限，對兩種手術(shù)方式治療III 型CSP的更遠(yuǎn)期治療效果評價(jià)仍需更大樣本的臨床研究，但作為一種新的治療方式，在綜合評估病情及嚴(yán)格把握手術(shù)指征的情況下，由具備豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，將會使大部分年輕及有生育要求的III型CSP患者受益。