320 排CT 評價冠脈周圍脂肪體積與心肌血流儲備分數相關性的研究

黃景峰，黃雅琴，丁前江，陸青青，沈芳杰，應瀟瑜，潘宇寧，阮新忠，黃求理

脂肪在人體各部位的分布不同，內臟脂肪含量較多的患者冠狀動脈硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）發生的風險更大，疾病的發展較快，預后更差，其病死率也增高。心外膜脂肪（EAT）屬于內臟脂肪中的一種，目前隨著國內外對EAT的各項研究，證明了冠心病的發生發展病程中EAT 可能起著重要的作用[1]。EAT 又可分為覆蓋于心肌表面的心肌脂肪和附著于冠狀動脈外膜的冠狀動脈周圍脂肪（PAT），參與并介導了肥胖引起冠心病的過程，它的含量與冠心病有著顯著相關性[2]。對于冠心病患者，通過CTA 測定的心肌血流儲備分數（FFR）可精確評估病變血管的血流動力學信息，已經成為指導血管再通手術的主要參考指標。FFR 指導下的血運重建策略已在歐洲心肌血運重建指南中被歸類為ⅠA級別的推薦，是目前診斷冠狀動脈功能性狹窄的金標準[3]。本文擬通過對冠心病患者的冠脈FFR 值及EAT體積進行相關性分析，進一步指導臨床工作。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析寧波市第一醫院在2019 年1―3 月行冠脈CTA 檢查的住院患者共125例。其中男52例，女73例；年齡44～63 歲，平均（52.6±7.4）歲。根據FFR 值將FFR≥0.8的患者命名為對照組（58例），FFR ＜0.75的患者命名為實驗組（67例）。

1.2 方法 收集125例患者的一般情況、實驗室檢查及影像學資料，并對FFR值與EAT的相關性進行分析。包括所有患者的一般臨床資料、血常規檢查、血生化檢查、冠脈鈣化積分（CACS）、EAT 體積及冠脈周圍脂肪（PAT）體積的測量。

1.2.1 一般資料 包括年齡、性別、病因、既往病史、吸煙、飲酒及日常鍛煉情況等。根據測量標準協議測量患者的身高和體質量，并計算相應的體質量指數（BMI）。患者的血壓測定方法如下：在心內科住院期間，安靜環境下休息10min后分別測量3 次，取平均值。

1.2.2 血常規及血生化檢查 所有患者空腹8 h 后，于清晨清醒狀態下取樣。取樣標本包括血常規、血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白（HDL）等指標。

1.2.3 CACS 所有患者檢查前進行呼吸訓練，并將基礎心率控制在80 次/min 以下；應用東芝320CT 進行心臟掃描，掃描條件：管電壓120kV，管電流125mA/s，掃描視野（SFOV）500 mm，層厚1 mm，層間距0.8 mm。參照Agatston的冠狀動脈鈣化定量方法，冠脈鈣化的閾值定義為CT 值≥130 HU，同時要求所測得的區域面積應在0.5 mm2以上。鈣化計算方法如下：（1）1 分：130 HU≤CT值≤199 HU；（2）2 分：200 HU≤CT值≤299 HU；（3）3 分：300 HU≤CT值≤399 HU；（4）4 分：CT值＞400 HU；鈣化積分=CT分值×鈣化面積，最終將所有鈣化積分相加，即獲得CACS。

1.2.4 EAT體積 采用東芝320 后處理Vital 分析軟件測定EAT 體積。利用軟件的裁剪包，將心包臟層至心肌之間的脂肪組織選中，范圍以肺動脈分叉處起始，心尖部位結束。利用軟件多平面重建（MPR）技術除去縱隔內脂肪、心包外脂肪、心肌組織及血管壁等，并利用閾值測定法，將EAT 脂肪設定為－200～－30HU 區域內，最后利用Vital軟件的容積測算功能自動計算EAT 容積。

1.2.5 PAT體積 采用深睿后處理分析軟件對冠狀動脈進行MPR 重建。將右冠支（RCA）、左主干一左前降支（LM-LAD）、左旋支（LCX）自開口處開始計算，手動裁剪血管周圍1cm內的感興趣區，利用上述閾值測定法（閾值設定為－200～－30HU）和體積自動測量軟件測出每支冠脈血管的PAT 體積并累加得最終的PAT 體積。

1.3 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析或 檢驗；計數資料采用2檢驗；采用有序Logistic 回歸分析冠脈FFR 值與CACS、EAT 及PAT 體積等指標的相關性。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料、血常規及血生化比較 兩組年齡、性別、BMI 及既往史差異均無統計學意義（均＞0.05），兩組白細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、收縮壓、三酰甘油、總膽固醇及LDL差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1。

2.2 CACS、EAT 及PAT 檢查結果比較兩組CACS、EAT 及PAT 差異均有統計學意義（均＜0.05），見表1。Logistic回歸分析結果顯示，PAT 及NLR 升高是FFR 值降低的獨立危險因素（均＜0.05）。見表2。CACS 與FFR 及EAT與FFR的相關性不明顯，PAT 與FFR 呈負相關（=－0.965＜0.05），見圖1。

表1 兩組一般資料、血常規及血生化比較

表2 Logistic 回歸分析

3 討論

動脈粥樣硬化是心血管疾病的主要病因，其中斑塊形成及血管狹窄引起的血流動力學異常是導致心臟組織缺血及梗死的直接原因[4]。通過壓力導絲測定的FFR可精確的評估病變血管的血流動力學信息，已經成為指導血管再通手術的主要參考指標。FFR 是指在血管狹窄的情況下，該血管所供組織區域能獲得的最大血流與同一區域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比，FFR 為臨床提供了功能性狹窄的準確診斷，打破了常規影像學手段僅能識別血管的解剖學狹窄而無法反映相關的血流動力學信息的局限性。由于傳統的FFR 是通過造影獲得的，屬于有創檢查，近年來CT 血流儲備分數因其無創，成為研究熱點，FFR-CT 主要利用計算機模擬流體力學原理和冠狀動脈CT成像技術，通過CTA獲得冠狀動脈三維重建圖像和利用計算機專用軟件根據冠狀動脈解剖學信息模擬冠狀動脈血流情況，算出模擬的FFR值。FFR-CT 提供了冠狀動脈解剖學和功能學的綜合性評價信息，對于冠狀動脈狹窄和缺血的診斷和評價較為準確，與冠脈FFR相關性良好[5]。FFR≥0.8 時，心肌無缺血改變的靈敏度＞90%；FFR＜0.75 時，心肌存在不同程度缺血的特異性約為100%；但是FFR 值在0.75～0.80的意義和治療手段還存在爭議[6]。因此，本研究未選取320CT 冠脈檢查中FFR 值在0.75～0.80 間的臨界患者。

冠心病發展的過程中，內臟型肥胖的作用不容忽視。在與非肥胖患者進行比較，內臟型肥胖患者冠狀動脈更容易發生冠脈缺血事件，發生急性心肌梗死率更高[7]。含有相同總脂肪量的人群中，他們發生冠心病的風險又不相同，這是因為脂肪在人體各部位的散布是不同的，內臟脂肪含量較多的患者心肌缺血發生的風險更大，疾病的發展較快，預后更差，其病死率也增高。EAT 屬于內臟脂肪中的一種，國內外對EAT的各項研究表明，EAT 是全身脂肪組織中內臟脂肪的一部分，它主要包裹在心臟周圍，也是心臟脂肪及內臟脂肪的主要代表[8]。EAT 不僅是一個異位脂肪庫，更參與介導了肥胖引起心肌缺血的過程，它的含量與BMI、代謝危險因素、內臟脂肪、胰島素抵抗、冠心病及炎性脂肪細胞因子有著顯著相關性[9]。因此，EAT與心肌缺血的發病有關；并有學者提出應被認為是獨立危險因素[10]。本研究結果顯示，兩組CACS、EAT及PAT差異均有統計學意義（均＜0.05），但是在校準了年齡、收縮壓、舒張壓、血糖、三酰甘油等因素后，PAT與FFR呈負相關，PAT的增高是FFR 下降的獨立危險因素。

炎癥反應與冠狀動脈FFR 值的相關性也不容忽視。炎癥反應是引起冠狀動脈粥樣斑塊不穩定甚至破裂出血的主要原因之一，而粥樣斑塊內出血往往加速了血管內附壁血栓的形成。白細胞參與的阻塞微循環事件，常導致心肌血流儲備下降等嚴重的并發癥[11]。進一步研究表明，中性粒細胞以分泌蛋白水解酶及釋放炎性因子的方式導致血管內皮損傷。上述研究結果證實，白細胞與心肌缺血密切相關，這從理論上論證了本研究中FFR 與白細胞及NLR 相關的結論[12]。本研究結果表明，白細胞及NLR 在不同FFR 值組間差異均有統計學意義（均＜0.05），且NLR 為冠脈血流儲備分數的獨立危險影響因素，這與Yilmaz 等[13]在急性冠脈綜合癥患者中發現FFR 與白細胞及NLR 相關的結論一致。