安靜時間管理模式對重癥患者睡眠和認知狀態的影響

平麗，應銀溪，姚雅珠，陳虞君，徐琴鴻

重癥監護病房（ICU）患者由于特殊的病房環境、持續的有創性監護和治療、肢體約束等，普遍存在睡眠剝奪，而睡眠剝奪可降低患者認知力，甚至出現譫妄，嚴重影響機體恢復能力及遠期預后等[1]。因此提高睡眠質量對于ICU 患者至關重要。ICU 患者睡眠障礙的影響因素主要涉及個體、環境、治療操作管理等層面[2-4]，因此提出了視聽覺隔離、噪音光線管理、減少不必要的醫護操作等措施[5]。美國護理人員提出安靜時間模式[6]，指創造ICU 患者的安靜無打擾時段。本科室引用安靜時間模式理念，建立安靜時間睡眠管理模式，觀察其對重癥患者睡眠、認知狀態和預后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月至2020 年6 月寧波市第一醫院ICU 收治的110例患者，均符合：（1）18 周歲以上；（2）入住ICU≥5d；（3）血流動力學穩定，即平均動脈壓（MAP）＞65 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）、血乳酸（Lac）＜4 mmol/L，血管活性藥物逐漸減量，即去甲腎上腺素劑量（NE）＜0.2 g·min－1·kg－1；（4）意識清醒有基本認知功能；（5）無聽力、視力障礙；（6）無顱腦器質性病變及由疾病直接導致的腦部譫妄癥狀；（7）無睡眠障礙與精神障礙病史。按照入科順序編號采用隨機數字法將患者分為觀察組和對照組，各55例。對照組男29例，女26例；年齡（54.6±19.2）歲；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE-II）評分（17.9±2.8）分；多發傷8例，急性呼吸衰竭11例，急性心肌梗死8例，重癥心肌炎2例，急性腎衰竭5例，重癥肌無力2例，運動神經元病2例，高危妊娠9例，急性中毒3例，急性重癥胰腺炎5例。觀察組男31例，女24例；年齡（53.7±19.5）歲；APACHE-II評分（17.6±2.6）分；多發傷9例，急性呼吸衰竭12例，急性心肌梗死6例，重癥心肌炎3例，急性腎衰竭6例，運動神經元病3例，高危妊娠6例，急性中毒3例，急性重癥胰腺炎3例，急性彌漫性腹膜炎4例。兩組上述資料差異均無統計學意義（均＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會批準，且入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 執行常規護理，包括環境管理、鎮靜鎮痛管理及舒適護理。環境管理包括保持室內溫濕度適宜，病房內顯眼處均做好“安靜區域”和“四輕”的醒目標識牌，無特殊情況下夜間9點以后熄大燈，開床頭小燈。為便于環境管理，兩組患者均入住單間病房。鎮靜鎮痛管理指根據患者病情執行目標導向性的程序化鎮靜鎮痛流程。舒適護理包括協助患者采取舒適的體位，做好基礎護理和心理護理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上執行安靜時間睡眠管理模式，成立由醫護人員組成的睡眠管理小組，并對小組成員進行ICU 患者睡眠管理的相關培訓。安靜時間管理模式的具體操作為：（1）設置每日中午12:30～13:30 和夜間22:00～次日6:00 為安靜時間段，在安靜時間段內逐項實施減少噪音、光線、醫護操作的干預措施。干預措施：①關閉床邊收音機等音響裝置；②床邊的機器報警音量調至最小一級，及時處理報警；③工作人員盡量減少床邊的走動和交談；④關燈（必要時開床頭小燈），拉上窗簾、床簾；⑤對患者進行解釋告知后予安靜時間段佩戴遮光眼罩和隔音耳塞；⑥停止或減少對患者的一切打擾，包括操作、檢查等（除非患者病情需要或自己要求），中午12:30～13:30 不安排任何常規護理操作，避免對患者造成不必要的打擾，夜間22:00～次日6：00 僅安排常規和必須的翻身、按需吸痰、管道評估、生命體征采集及標本采集等操作，增加單次護理操作內容，多項操作盡量集中一次完成，根據患者病情減少無創血壓的測量次數或結合采血化驗需求選用動脈置管進行血壓監測。

1.3 觀察指標（1）睡眠狀態：入住后前5 天每天用Richards Campbell 睡眠量表[7]評估患者的睡眠狀態，該量表包括睡眠深度、入睡、覺醒、重新入睡和睡眠質量5 個條目，每個條目均用0～100 mm的視覺模擬標度尺進行評估，0 代表睡眠最差，100 代表睡眠最佳，0～25 提示睡眠差，76～100 表示睡眠良好。（2）譫妄發生率：患者入住ICU 后前5 d 每8 小時用ICU 意識模糊評估法（CAMICU）[8]評估譫妄情況，陽性即提示存在譫妄，譫妄發生例數除以觀察總例數得出譫妄發生率。（3）焦慮狀態：在入科第1 和5 天采用焦慮自評量表（SAS）[9]評估患者焦慮狀態，該量表共20 個項目，分為四級，分別賦值1～4 分，總分80 分，得分越高表明越焦慮。（4）入住ICU 時間。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料比較采用2檢驗；＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組譫妄、睡眠及恢復情況比較觀察組睡眠良好天數多于對照組，睡眠差天數少于對照組，ICU 住院天數少于對照組（均＜0.05）。觀察組譫妄發生率低于對照組，但差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組譫妄、睡眠以及恢復情況比較

2.2 兩組焦慮情況比較 兩組入科第1天SAS 評分差異無統計學意義（＞0.05），觀察組干預后第5 天SAS評分低于對照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組SAS 評分比較 分

3 討論

有研究顯示超過80%的ICU 患者存在睡眠問題[1]。2013 年美國ICU 成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南中譫妄預防處理策略已提到對于ICU成年患者，推薦通過優化環境以改善睡眠，包括實施聲光控制策略、集中進行醫護操作、減少夜間刺激以維持患者的睡眠周期[8]。

本研究顯示干預模式實施后觀察組睡眠良好天數多于對照組、睡眠差天數及ICU 入住天數少于對照組（均＜0.05），觀察組譫妄發生率低于對照組，但差異無統計學意義（＞0.05）；兩組入科后第1 天焦慮狀況差異無統計學意義（＞0.05），觀察組干預后第5 天SAS評分低于對照組（＜0.05）。這證實了安靜時間睡眠管理模式的實施創造了一個有利于患者恢復的時段，有效改善了患者的睡眠質量和焦慮狀態，一定程度上減少了譫妄發生，達到促進患者康復的目的。通過該睡眠管理模式的實施也提高了醫護人員對ICU 患者睡眠質量的重視和管理能力。當然，ICU 患者護理活動復雜且頻繁，而這些護理操作必然會影響到患者正常的睡眠活動，如何在不影響病情觀察的情況下減少操作行為，不僅是對臨床一線醫護人員的挑戰，更需要管理人員改變觀念。醫護人員應在重視ICU 患者睡眠質量的基礎上充分認識到自己對患者睡眠所起的作用，尋求合理的臨床操作流程和時間安排，采取綜合有效的措施，減少患者睡眠剝奪的人為因素，從而真正改善ICU 患者的睡眠質量和臨床結局。