多學科協作式肺康復護理模式在COPD穩定期患者中的應用效果研究

曾婷，吳瑞明，趙雪姣，賀彩華，李芳

（貴州省人民醫院呼吸與危重癥醫學科，貴州貴陽 550002）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統慢性疾病，患病率、病死率呈上升趨勢，患者病程長，反復發作，遷延不愈，嚴重影響生存質量，目前已經成為全球嚴重的公共衛生問題[1-3]。而肺康復干預作為患者整體管理的一部分，是對患者進行全面評估后，開展的包括但不限于運動訓練、知識教育、營養指導、心理支持及行為改變等干預，可改善患者的健康狀況，減輕其呼吸急促、困難的癥狀，增強患者運動耐力，提高其生活質量，已被COPD診斷、處理和預防全球策略推薦為COPD穩定期非藥物干預的主要方法[4-6]。該研究以多學科合作為理念，在建立多學科團隊的基礎上，對患者實施多學科協作式肺康復護理，旨在能為患者提供比較全面、專業及規范的策略[7]。該文選取2018年10月—2019年12月該院收治的100例COPD穩定期患者為研究對象，深入探討該干預模式對患者自我效能感、運動耐力及生活質量的影響，以期能為臨床制定安全、合理有效的干預體系提供參考借鑒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州省人民醫院呼吸與危重癥醫學科收治的100例COPD穩定期患者為研究對象。納入標準：（1）所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會于2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》相關疾病診斷標準[8]。（2）意識清楚；（3）COPD穩定期；（4）患者自愿加入該研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）語言溝通障礙；（2）嚴重心肺功能衰竭；（3）老年癡呆。脫落標準：（1）受試過程中自行退出者；（2）患者出院后未能完成干預療程者；（3）患者死亡。采用隨機數字表法將研究對象分為研究組（50例）及對照組（50例）。研究組：男34例，女16例；年齡55～86歲，平均（67.13±7.99）歲；病程1～20年。對照組：男32例，女18例；年齡55～87歲，平均（68.33±8.19）歲；病程1～20年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用呼吸科常規護理，如：常規基礎護理、住院期間觀察患者病情、遵醫囑正確給藥并給予用藥指導、常規呼吸科康復訓練（呼吸功能鍛煉、四肢肌力鍛煉等），并在患者出院時給予常規出院指導。總干預時間為3個月。

研究組在對照組基礎上采用多學科協作式肺康復護理。總干預時間為3個月。具體干預方法如下：

1.2.1 成立多學科協作康復團隊

主要由1名呼吸內科主任醫生、1名呼吸內科主治醫生、1名心理咨詢師、1名營養師、2名呼吸科護士長、3名研究生（其中1名在讀研究生）和6名本科學歷護士（包括呼吸科3名，中醫科、康復科及胸外科各1名）組成，相關工作開展由責任護士及管床醫生協助完成。團隊主要成員需經過統一規范化培訓。

1.2.2 組建多學科協作式肺康復護理小組

將多學科協作康復團隊成員細分為運動療法干預小組、心理治療及營養干預小組、延續護理小組及社會文化干預小組。（1）運動療法干預小組：由專人（主管護師：全職進行肺康復培訓、監督與指導）進行統一規范化培訓后，指導患者進行肺康復訓練，包括腹式呼吸、橋式運動、空中踏車、踝泵運動、拉伸起坐等。在干預過程中，可通過相關的圖片演示、視頻演示及實際操作等方法進行指導，使患者充分掌握肺康復訓練的方法，提高鍛煉效果。①呼吸運動：a.腹式呼吸：采取平臥位、立位或坐位等舒適體位，用鼻深吸氣，使腹壁盡量突出，然后不屏氣或屏氣1～2 s后用嘴緩慢呼氣，使腹部內收，注意患者吸氣與呼氣比值為3∶1或2∶1，每次10～15 min，每日2～3次。b.縮唇呼吸：患者用鼻深吸氣，然后將口唇做吹口哨狀，將氣體緩慢呼出，注意患者吸氣與呼氣比值為1∶2或1∶3，每次10～15 min，每日2～3次。②耐力訓練：a.橋式運動：患者仰臥于床面，膝關節屈曲，雙足底平踏在床面上，用力做使臀部離開床面的動作，鍛煉到能離開床面，甚至離開約10～15 cm，保持5～10 s后放下，以此重復。每次重復5～10個循環，每日2～3次。b.空中踏車：患者取平臥位，根據下肢肌力，依次采用個體化的運動強度：屈膝、伸直下肢、直腿抬高、屈膝抬高下肢做空踩自行車的動作。每次空中踩車50～100次，每日2～3次。c.踝泵運動：雙下肢以踝關節為中心，向內、向外旋轉10～15次，再分別向上及向下使勁拉伸，以促進下肢血液循環和淋巴回流。d.阻力訓練：將繃帶一端套住腳底，另一端用手拉住，利用上肢力量將雙側肩關節及腰背部拉離床面，鍛煉直至能坐直。每次重復5～10下，每日2～3次。e.有氧呼吸操：包括頭頸運動、肩部運動、雙臂交替上舉下落、曲肘伸臂、左右交替彎腰、側體90°、雙手向上托舉、抬腿屈膝下落勾腳等。每次持續15～30 min，每日2～3次。以上幾項運動皆需在對患者進行評估后，根據其具體情況選擇合適的運動方案，每日進行訓練，訓練遵循由簡到難、循序漸進的原則。（2）心理及營養治療干預小組：所有受試者在入院時，均需填寫焦慮自評量表與抑郁自評量表[9]，對存在焦慮、抑郁等問題的患者，由心理科醫生進行會診，并給予其相應的治療措施；在干預過程中，團隊成員應特別關注存在問題的患者；同時要關注其他患者的思想動態，發現異常情況時需及時進行相應的處理，給予患者更多的聆聽、陪伴和鼓勵，幫助其建立自我管理模式，使其有信心重新參與到自我健康護理中。另外，應充分利用該院“317護”在線健康宣教平臺，主要由責任護士通過手機端口以文字、圖片、視頻及動畫等多種方式為患者推送健康宣教課程，包括入院及出院宣教、疾病及肺康復相關知識、飲食等，提高患者對疾病的認知，避免因無知而恐慌。同時在營養治療師的指導下，對存在或者可能存在營養缺乏、或存在不良飲食習慣的患者進行飲食調整及宣教。（3）延續護理小組：在患者出院時對其進行詳細的出院宣教，并發放出院健康宣教手冊，同時利用網絡平臺建立護患微信群，以便患者有疑問時，能及時在微信群內尋求專業化幫助，減少患者離開醫院所產生的緊張、焦慮心理。同時微信群內應不定期以圖片、語音、視頻等方式分享相關疾病及肺康復訓練等信息，提高患者自我護理知識和技能。另外，為了更好地做好延續護理，應根據不同的情況進行家訪探視活動，對患者進行現場指導教育；針對距離較遠的患者，指導其前往相應的地級市或社區醫院尋求幫助。（4）社會文化干預小組：鼓勵家屬給予患者更多的陪伴，不定期安排相關知識講堂及病友座談會，分享效果理想的案例，提倡病友組隊進行康復訓練，營造和諧、互相鼓勵及支持的積極氛圍。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[10]評分：共10個條目，每個條目采取1～4分4級評分制，得分越高則表明自我效能感越強。（2）6 min步行試驗（6-minute walking test，6MWT）[11]：測量患者在寬敞筆直路面快速步行6 min所通過的距離，患者步行距離越遠，表明患者的綜合狀態越好。在進行測試前，備好急救藥物，在測試過程中，均佩戴指脈氧夾，以監測患者血氧飽和度和脈搏。（3）圣喬治呼吸問卷（the St.George’s respiratory questionaire，SGRQ）[12-14]評分：用于對患者的生活質量進行調查，該問卷共包括3個功能區，疾病癥狀、活動受限、疾病影響，總計100分，得分越高表示生活質量越差。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。連續性定量資料若滿足正態分布和方差齊性，采用（±s）進行描述，組內干預前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若不滿足正態分布或方差齊性，采用中位數和四分位間距描述，采用秩和檢驗。計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后GSES評分

干預前，兩組的GSES評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組的GSES評分顯著高于干預前及對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.01）；對照組的GSES評分與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后GSES評分比較[（±s），分]

表1 兩組干預前后GSES評分比較[（±s），分]

組別干預前干預后t值 P值研究組（n=50）對照組（n=50）t值P值25.12±2.63 25.10±2.40 0.040 0.968 33.54±4.36 25.36±1.95 12.110 0.000 11.693 0.595 0.000 0.554

2.2 兩組干預前后6MWT比較

干預前，兩組的6MWT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組的6MWT顯著長于干預前及對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組的6MWT與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后6MWT比較[（±s），m]

表2 兩組干預前后6MWT比較[（±s），m]

組別干預前干預后t值 P值研究組（n=50）對照組（n=50）t值P值319.60±39.71 316.52±41.91 0.377 0.707 369.40±43.26 320.00±41.80 5.807 0.000 5.997 0.416 0.000 0.679

2.3 兩組干預前后SGRQ評分比較

干預前，兩組患者的疾病癥狀、活動受限、疾病影響評分及總分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者的疾病癥狀、活動受限、疾病影響評分及總分均明顯低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組干預前后SGRQ評分比較[（±s），分]

表3 兩組干預前后SGRQ評分比較[（±s），分]

組別研究組（n=50）對照組（n=50）t值P值疾病癥狀干預前 干預后60.10±8.23 59.18±8.73 0.542 0.589 44.38±7.89 56.70±6.04 8.767 0.000活動受限干預前 干預后疾病影響干預前 干預后60.10±8.23 59.18±8.73 0.542 0.589 44.32±7.03 57.36±6.98 9.308 0.000 52.58±9.02 53.28±9.98 0.368 0.714 45.02±5.08 52.92±7.65 6.083 0.000總分干預前 干預后64.64±6.23 63.20±5.67 1.209 0.230 50.06±5.76 61.64±5.76 10.052 0.000

3 討 論

COPD作為全球嚴重的公共衛生問題，可導致患者肺部發生不可逆的解剖組織學病理改變，使氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，具有很高的致死率和致殘率；該病病情常反復發作，遷延不愈，給患者及其家庭、社會帶來沉重的經濟負擔，嚴重影響患者的生活質量[15-16]。

該研究結果表明，在對COPD患者實施多學科協作式肺康復護理后，研究組的GSES評分明顯高于對照組評分（P＜0.05），這在一定程度上說明，該護理模式可以提高患者的自我效能感，即患者對自己能有效完成肺康復訓練這一特定目標并達到預期結果所需能力的信念或信心得到提高。蔣蓉等[17]的研究指出，在提升自我效能的基礎上進行康復訓練，可以提高患者訓練依從性，使其能積極主動參與到康復訓練中，從而提升患者的自我照護能力，改善其生活質量。

COPD由于病程長，患者反復發生感染需要住院治療，故容易出現各種負性情緒，如焦慮、抑郁等[18-19]，這些負性情緒會使患者情緒低沉或脾氣暴躁，加重其病情，阻礙患者康復。在該研究中，該院專門成立了心理及營養治療干預小組和延續護理小組，重視患者心理健康，給予其更多的聆聽、陪伴和鼓勵；加強對患者的健康教育，提高其對疾病的認知，做好延續護理，及時給予患者專業全面的幫助，以減少恐慌，幫助患者建立自我管理模式，使其有信心重新參與到自我健康護理中，這也是患者自我效能得以提高的一大原因。

該研究結果還表明，干預后，研究組的6MWT較對照組顯著延長（P＜0.05）；研究組的SGRQ總分明顯低于對照組（P＜0.05），從一定程度上說明以多學科協作為基礎的肺康復護理可以提高患者的運動耐力及生活質量。這與楊蓉等[20]的研究一致。在以多學科協作為基礎的肺康復護理中，呼吸訓練可以改善患者呼吸肌的功能，防止小氣道過早塌陷，使潮氣量增加，肺泡多余殘氣量減少，促進氧氣吸入及CO2排出，改善患者呼吸困難的癥狀。而耐力訓練、阻力訓練及呼吸操可以改善患者四肢運動的適應能力，提高肌肉協調能力，增強運動耐力，改善患者的生活質量[21]。

肺康復在COPD管理指南中被強烈推薦作為COPD患者的非藥物干預方法，能改善COPD患者的健康狀況，增強其運動耐力，改善生活質量，降低患者的再住院率和病死率，減少醫療費用[4,22]。但目前并無統一規范的肺康復干預流程及方法。多學科合作的護理團隊以循證醫學為理念[23]，針對患者生理、心理及社會支持等多方面進行綜合護理，在優化整合醫療資源的同時，為患者提供最大化的連續、有效、高質量護理服務，使其能積極參與自我健康管理，提高生活質量。該研究基于多學科護理團隊協作理念結合肺康復的優勢構成多學科協作式康復護理模式，并將該模式運用于穩定期COPD患者中，充分發揮團隊間各人、各專業優勢，充分調動患者積極性，使其在接受干預后，自我效能感得到提高，有信心有能力主動加入到自我康復管理中，從而通過提高自己的運動耐力，改善生活質量，因此該模式是值得臨床普遍推廣運用的。

綜上所述，多學科協作式肺康復護理模式可提高穩定期COPD患者的自我效能感及運動耐力，增加其進行康復訓練的信心，提高其生活質量，可以為臨床制定肺康復護理體系提供參考借鑒。