TCD聯合CDFI應用對頸內動脈狹窄的診斷價值*

茍顯娜， 趙麗莉， 陳黎艷， 孫賽男， 唐向東

(四川大學華西醫院 神經生物檢測中心， 四川 成都 610041)

缺血性腦血管病主要病因之一為頸動脈狹窄，其引發的腦卒中在缺血性腦卒中占15%；而在頸動脈狹窄>70%的病患中，每年腦卒中病發率高達13%[1-2]；故早期迅速、精確地檢測及評估頸內動脈狹窄部位與程度，對選擇治療方案、減少缺血性腦卒中病發率有重要的意義。目前臨床將數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結果作為缺血性腦血管疾病診斷的金標準，但該檢測屬有創檢查、并有引發缺血性腦卒中的風險[3]，且檢查費用昂貴，使其應用受到限制。超聲檢查作為一種無創診斷技術，相較于DSA具有安全、快捷、易行、可重復應用及價廉等特點[4-5]。本研究以DSA作為金標準，選取疑為頸動脈狹窄的缺血性腦血管疾病患者68例進行經顱多普勒超聲(transcranial doppler ultrasound，TCD)及彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)檢測，比較2種超聲檢查方法單獨應用或聯合應用對頸動脈病變檢出的準確率、敏感度及特異度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月—2020年9月就診疑為頸內動脈血管狹窄的腦血管病患者68例，患者凝血功能均正常，男39例、女29例，年齡51～76歲、平均(62±2.3)歲。排除對X線、肝素與造影劑過敏者、先天性頸內血管狹窄或閉塞患者、合并凝血功能障礙者。

1.2 檢測方法

1.2.1TCD檢查[6]TCD使用腦血流檢測儀，脈沖波多普勒超聲探頭為1.6 MHz，檢測雙側頸動脈顱外段的顱內動脈狀況與各動脈血流狀況，主要包括：椎-基底動脈及大腦前、中、后動脈，測量各動脈搏動指數、血流速度，對有嚴重狹窄或閉塞者，檢查側支血流狀態，并采用顳淺動脈震顫壓迫實驗及頸總動脈壓迫實驗輔助檢測。TCD狹窄標準為收縮期最大血流速度>200 cm/s，渦流及雜音；TCD閉塞標準為無血流信號。

1.2.2頸動脈血管CDFI檢查[7]取仰臥位，通過二維超聲診斷患者頸動脈內膜與內徑情況。CDFI使用西門子Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭15L8W(8～14 MHz)，6L3W(4～6 MHz)。記錄頸內動脈(internal carotid artery，ICA)血管病變狀況，頸總動脈、ICA血流動力學有關系數為收縮期最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)與舒張期最小血流速度(end diastolic velocity，EDV)，計算頸動脈狹窄段與狹窄遠段的峰值流速比值(ICA1PSV/ICA2PSV)。依照同側頸總動脈血流顯像，一旦發現血流方向異常時, 行二維超聲檢測以了解頸動脈狹窄程度。ICA重度狹窄與閉塞的判讀標準見表1。

表1 CDFI檢查ICA閉塞及重度狹窄的判斷標準Tab.1 ICA severe stenosis or occlusion criteria

1.2.3DSA檢查方法[8]行逆行性股動脈穿刺血管造影，病患仰臥，常規鋪巾消毒后暴露兩側腹股溝，1%利多卡因局部麻麻，將導管鞘在經皮穿刺后置入；靜脈輸注肝素30 mg，從正位、側位與斜位觀察血管情況。

1.3 觀察指標

以DSA檢測雙側頸內動脈、雙側頸外動脈、雙側椎動脈、雙側鎖骨下動脈的結果為金標準，分別應用TCD、CDFI單獨檢查或聯合檢測相應指標，分析TCD、CDFI檢查的準確率；以DSA檢測結果為金標準，采用四格表法計算CDFI、TCD單獨檢查、或聯合檢測的敏感度、特異度、陽性與陰性預測值，靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%、特異度=真陰性/(假陽性+真陰性) ×100%、陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%、陰性預測值=真陰性/(假陰性+真陰性) ×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 DSA檢查結果

68例患者通過DSA檢出雙側ICA狹窄24例(35. 3%)、單側閉塞22例(32. 4%)、單側狹窄22例(32.4%)，共檢測血管136支，正常46支(33.8%)、頸內動脈狹窄血管90支[包括重度狹窄67支(49. 2%)、閉塞23支(16. 9%)]。

2.2 病變檢出率和敏感度、特異度及預測值

以DSA作為金標準，通過四格表法法計算，如表2和表3結果所示，CDFI、TCD二者聯合檢測的病變檢出率高于單一的CDFI或TCD檢測，但差異無統計學意義(P>0.05)； CDFI、TCD二者聯合檢測的準確率、敏感度、特異度、陽性、陰性預測值高于CDFI或TCD單獨檢測，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 TCD、CDFI單一或聯合應用對ICA病變的檢出率Tab.2 Comparison of the detection rate by TCD and CDFI alone or combined

表3 TCD、CDFI單一或聯合應用對ICA病變檢測的敏感度、特異度及預測值/%Tab.3 Sensitivity, specificity, and predictive value of single or combined detection of TCD and CDFI/%

3 討論

顱內供血的70%～80%來源于頸內動脈，而約有25%缺血性腦血管病病發因顱外頸部動脈血管狹窄造成[9]。顱外頸部動脈血管狹窄致使遠端血管低灌注所致遠端血管出現栓塞，進而因缺血引發性腦卒中，且因頸內動脈顱外段一般不存在血管分支，一旦出現病變，且隨病程發展，可能令整條血管閉塞，致使失去最佳手術治療時機，故早期診斷頸部血管狹窄具有重大的臨床意義[10-11]。目前在多種血管成像的檢測技術中，雖診斷頸部血管狹窄的金標準為DSA，但因其為有創、費時、價格高昂且其也存在引發缺血性腦卒中的可能等缺點而難以普及于臨床篩查[12]。CT、MRI雖有其優勢，但并發癥、禁忌癥等也使其臨床應用遭受限制[13]。故找尋安全易操作且無創的檢測來診斷頸部血管狹窄非常重要。超聲具備無創、安全易行且費用低廉的優點，而頸動脈位置表淺，高頻彩超能清晰地展示頸內動脈病變程度，并可綜合分析因病變導致的局部血流動力學變化[14-15]，值得在臨床上廣泛推行。但DSA可否由頸動脈血管超聲檢測代替，頸部血管超聲是否具備診斷頸部血管病變的價值，仍須通過全面地評估。

CDFI可有效展示頸動脈的詳細狀況，包含其構造、斑塊、硬化與血栓狀況等；并能夠較好地鑒別斑塊性質，進而確切地判斷頸部動脈狹窄程度、范圍與血流狀況[16]。頸內動脈血管重度狹窄或閉塞病患CDFI特征為：重度狹窄患者血流束明顯變細，同時在狹窄處發現鑲嵌色彩的血流信號；閉塞段血管腔中沒有發現血流信號，相鄰閉塞上端位置血管血流速顯著下降，并存在渦流或逆流狀況[17]?？禋J等[18]認為頸內動脈CDFI評定頸內動脈狹窄>70%時其準確率接近于DSA。而本次研究表明，CDFI相較于DSA對頸內動脈診斷的準確率為96.7%，敏感度和特異度分別為84.44%和76.09%，結果同樣顯示符合率接近，故表明CDFI對診斷頸內動脈狹窄具有較高的臨床價值。

TCD是通過超聲多普勒效應來檢驗顱內腦底動脈環中的血流動力學與血流系數的一種無創性腦血管疾病檢測方式，其可當血管形態出現改變之前發覺病變血管的功能指標變化，如流速與外圍阻力等[19-20]。頸內動脈血管狹窄的TCD成像特征為：狹窄前段血管血流速度顯著下降，搏動指數明顯上升；狹窄后段血管流速顯著下降，頻譜紊亂，呈現為低頻明顯加強，且部分呈現為雙向；最狹窄段血管流速顯著上升，頻譜多呈現單向，有時呈現雙向[21]。血管狹窄程度不同或檢測不同部位時，發出的血流聲音各不一樣，噴射音、粗糙與高調雜音等最為常見。黃月等[22]進行的研究發現，頸內動脈TCD評定頸內動脈狹窄時其準確率接近于DSA。而本次研究表明，TCD相較于DSA對頸內動脈診斷的準確率為93.3%，敏感度和特異度分別為78.89%和71.74%，結果同樣顯示符合率接近，故表明TCD對診斷頸內動脈狹窄同樣具有較高的臨床價值。

本研究以DSA檢測結果為金標準，比較結果顯示兩種檢測方式均出現假陽與假陰性，CDFI對比DSA的陰性預測值為71.43%，陽性預測值為87.36%；TCD的陰性預測值為63.46%，陽性預測值為84.52%。而出現此現象的原因為，病患頸動脈分叉所在位置較高或走行彎曲時，將致使血管中血流速度異常上升，造成誤診為狹窄，出現假陽性；或無法使頸動脈全程展示，導致誤診為閉塞，造成假陽性[23]。頸動脈側支循環開放會由頸動脈閉塞時所致，此時易將其誤診為頸動脈血管分叉，致使頸動脈閉塞的漏診，出現假陰性。顱內外所有血管都是相互聯系的，當某一段出現病變時，會造成其他血管出現一連串的變化。不僅僅是血管狹窄會造成血管血流速加快，周遭血管出現閉塞導致的代償性活動同樣將造成血管流速上升[24]。故在診斷時不應將血流流速加快當做診斷頸動脈狹窄的唯一指標，應結合頻譜形態、搏動指數及聲頻進行綜合分析。焦志欣等[25]的研究發現，在診斷頸內動脈狹窄時，聯合CDFI及TCD對比DSA的診斷準確率為98.99%，敏感度98.2%，特異度100%，陽性預測值96.9%，陰性預測值100%。而本次研究CDFI及TCD聯合檢測頸動脈病變準確率為97.8%，敏感度94.44%，特異度93.48%，陽性預測值89.58%，陰性預測值96.59%。結果顯示符合率較為接近，故表明TCD聯合CDFI診斷頸動脈狹窄可明顯提高診斷的準確性。

綜上所述，CDFI及TCD聯合檢測明顯提高了對頸動脈閉塞或狹窄診斷的準確性，為臨床治療提供了一種精準、可靠且無創的診斷方法及理論依據，具有較高的診斷價值。