絕經后骨質疏松性腰背痛程度與功能障礙的相關因素分析

湯辰明 石瑛△ 龐堅△

骨質疏松癥是一種常見的老年性疾病，尤見于絕經后婦女，骨密度的降低和骨結構的改變，導致骨脆性和骨折風險增加[1-2]。骨質疏松癥是全身性疾病，疼痛是常見的臨床癥狀，嚴重影響了患者的生活質量[3]。我國絕經后女性骨質疏松癥發病率接近40%，其主要臨床表現為疼痛、骨折、畸形等，其中慢性疼痛的比例占58%[4]，尤以腰痛為著，占疼痛的70%～80%[5]。但因骨質疏松癥病理學的復雜性，其疼痛的機制尚不明確，為進一步探究骨質疏松癥疼痛的發病機制，進而對骨質疏松癥疼痛更好地干預，本研究對骨質疏松癥疼痛程度與功能進行評估，并對其相關因素展開分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月至2020年9月于上海中醫藥大學附屬曙光醫院就診的100例絕經后骨質疏松性疼痛的患者。本研究基于“補腎益肝中藥改善骨質疏松癥患者臨床指標及與疼痛相關腦皮質活動的臨床研究”的基線數據進行分析。本研究方案與知情同意書通過上海中醫藥大學附屬曙光醫院倫理委員會批準(批件號2019-722-77-01)，并在臨床試驗中心注冊，注冊號為ChiCTR1900025464。

1.2 診斷標準

骨質疏松癥診斷標準參照中華醫學會骨質疏松與骨礦鹽疾病分會《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》[6]：1)髖部或椎體脆性骨折；2)DXA 測量的中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T值≤-2.5；3)骨密度測量符合低骨量(-2.5

1.3 納入標準

1)符合骨質疏松癥的診斷標準[6]；2)年齡為45～75周歲的女性，已絕經1 a以上；3)腰痛時間大于3個月，且疼痛(VAS)評分≥3分。

1.4 排除標準

1)骨軟化病、多發性骨髓瘤等可引起的繼發性骨質疏松癥及其他影響骨代謝的疾病患者；2)合并顱腦外傷、昏迷病史、癲癇、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常、造血系統等嚴重原發性疾病者，或影響其生存的嚴重疾病(如腫瘤等)及精神病患者。

1.5 方法

1.5.1骨質疏松癥疼痛的評價 通過視覺模擬評分法(VAS評分)評價骨質疏松癥疼痛患者的腰痛程度，該量表用0～10分表示不同程度的疼痛，0為無痛，10為最痛。患者依據自身疼痛情況，從0～10這11個數字中選取一個數字對應自己的疼痛程度，0分為無痛；≤3分為疼痛輕微，尚可承受，且不影響睡眠；4～6分為疼痛較嚴重，影響睡眠，但仍可承受；7～10分為痛感強烈，甚至影響到睡眠，難以忍受。

1.5.2骨密度客觀狀態的評價 骨密度測量：受試者均進行骨密度(腰部+髖關節)檢測，由我院放射科骨密度室測量，骨密度儀為GE LUNAR iDXA，測量人員具備國際臨床密度協會(International Society for Clinical Densitomery，ISCD)證書。

骨代謝測量：受試者均進行維生素D、β骨膠原、甲狀旁腺激素及骨鈣素四項骨代謝指標檢測，由本院檢驗科完成檢測。

1.5.3焦慮、抑郁的評價 醫院焦慮抑郁情緒量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)是用來評價患者焦慮抑郁情緒可靠的工具[7]，已被證明有良好的信度和效能[8]。所有研究對象在醫生指導下獨立完成醫院焦慮抑郁評估量表問卷。HADS由焦慮和抑郁兩個分量表組成，即焦慮亞量表(HADS-A)和抑郁亞量表(HADS-D)，分別有7個條目，共14條，每條分4級記分。項目評分為0～3分，焦慮和抑郁總分范圍為0～21分。得分>7分被認為有焦慮或抑郁表現，得分>10分則為中度以上焦慮或抑郁表現[9]。在本研究中，根據醫院焦慮抑郁情緒測量表評分，把評分≥8分作為骨質疏松癥疼痛患者伴有焦慮的依據。

1.5.4腰痛功能的評價 腰部功能障礙量表(Roland-Morris Disablity Questionnaire，RDQ)由Roland和Morris設計，用于評價腰痛患者功能情況[10]，目前已應用于調查腰痛患者的功能。RDQ量表包括腰痛及健康狀況等方面的內容，有24個受腰痛影響的特定問題，以區別于其他疼痛，以免混淆。每個問題的分值為1分，是為1分，不是為0分，分值越高表明功能障礙越明顯。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

共納入100例絕經后骨質疏松癥受試者，均為女性，平均年齡為(65.78±6.98)歲，平均身高(156.21±5.39)cm，平均體質量(56.76±7.60)kg，平均體質量指數(BMI)為(23.29±3.15)kg/m2，一般情況見表1。

表1 全體受試者一般情況

2.2 與VAS評分的相關性

對100例骨質疏松性腰痛患者進行分析，觀察患者疼痛VAS評分的相關性。患者疼痛VAS評分與骨代謝指標(PTH、VITD、OSTEO、β-CTX)均無相關性，且差異無統計學意義，與β骨膠原/骨鈣素無相關性(r=0.280)，且差異無統計學意義(P>0.05)；疼痛VAS評分與骨密度(L1、L2、L3、L4及股骨頸)不相關，且差異無統計學意義；疼痛VAS評分與醫院焦慮抑郁量表呈正相關，其中焦慮評分(r=0.724，P<0.01)，抑郁評分(r=0.526，P<0.01)，總分(r=0.800，P<0.01)，差異有統計學意義，見表2。

表2 疼痛VAS評分與骨代謝、骨密度及焦慮抑郁的相關分析

2.3 腰部功能障礙的相關因素研究

對100例骨質疏松性腰痛患者進行分析，觀察患者疼痛腰痛功能障礙的相關性。患者腰部功能障礙(RDQ評分)與骨代謝指標(PTH、VITD、OSTEO、β-CTX)均不相關，且差異無統計學意義。RDQ評分與腰椎骨密度(L1、L2、L3)正相關(r=0.237，0.289，0.217)，且差異有統計學意義(P<0.05)；與股骨頸骨密度不相關(r=0.023)，且差異無統計學意義(P=0.828)。RDQ評分與醫院焦慮抑郁量表得分正相關，其中焦慮評分r=0.479，P<0.01；抑郁評分r=0.647，P<0.01；總分r=0.660，P<0.01，差異有統計學意義，見表3。

表3 腰痛功能障礙與骨代謝、骨密度及焦慮抑郁的相關分析

3 討論

本調查結果顯示：骨質疏松癥疼痛患者的腰背痛程度及功能與骨密度、骨代謝的相關性不高，與焦慮抑郁情緒的相關性較高。世界上約有20%人口經歷過持續性或慢性疼痛，持續3個月甚至更久[11]。疼痛的主觀體驗包括生理、心理、環境等變量之間交互作用[12]，心理功能的許多方面都可以影響疼痛的個人體驗，包括但不限于情緒(如抑郁、焦慮、壓力)、自我控制感(自尊)、責任感(內疚、羞恥)和悲傷等，盡管文獻對于這些問題進行了不同程度的探討，但大多都集中在焦慮和抑郁上。目前，有證據表明慢性疼痛的生理癥狀與抑郁癥狀重疊，以致于在慢性疼痛環境下無法準確診斷出這種情緒障礙[13-14]。許多腦區參與了疼痛的認知處理，同時也參與了其他情感感覺，持續性疼痛與大腦認知障礙相關[15]。研究表明慢性疼痛可引起焦慮[16]，慢性疼痛患者的焦慮與相關腦區的激活都有密切的關聯[17-18]。慢性疼痛又可引起抑郁，調查發現慢性疼痛病人出現抑郁的比例高達65%[19]。同時，慢性疼痛患者的抑郁與相關腦區的靜息態功能連接及腦區的激活存在密切關系[20-22]。另外，抗抑郁藥物治療慢性疼痛臨床有效，又能佐證慢性疼痛與抑郁高度的相關性。目前，神經系統對骨穩態的作用機制尚不明確。有證據表明，神經系統在調節骨組織生物學中起著關鍵作用，包括調節局部血流和骨重塑[23]。骨骼由周圍神經系統(PNS)密集支配，主要有A-δ原肌球蛋白受體激酶A(TrkA+)和富含肽的降鈣素基因相關肽(CGRP)陽性纖維[24]。這些神經元的數量是穩定的，隨著年齡的增長，骨量的減少，這些結構的神經支配程度也隨之提高[25]。因而，骨質疏松癥骨痛的機制是中樞敏化，即骨量隨著年齡的增長而下降，而感覺神經纖維的密度卻未隨之下降，骨神經支配的“密度”相對增加，中樞的敏化過程在慢性骨痛的發生中起著重要作用[26]，這可能是骨質疏松癥疼痛患者產生腰背疼痛及發生焦慮抑郁情緒的重要原因。

在健康骨骼中，成骨細胞和破骨細胞活性之間的關鍵平衡受到許多因素的控制，但在骨質疏松癥中，破骨細胞活性尤為突出[27]。有研究曾使用CTX/TRACP5b比值來測算破骨細胞活性均值[28]，破骨細胞通過H+-ATP酶分泌質子來降解骨礦物，形成酸性微環境。酸性微環境激活在外周感覺神經元中廣泛表達的瞬時電位香草酸受體1型(TRPV1)通道[29]。TRPV1受體激活外周骨傷害感受器，引起疼痛和神經敏化。另一方面，神經TRPV1激活誘導外周神經肽釋放，如CGRP或P物質，促進骨降解[30-31]。這些結果表明，周圍神經系統不僅是骨痛的制造者，而且在代謝的過程中直接改變了骨穩態，這或許能部分解釋骨質疏松癥骨痛與神經系統、焦慮、抑郁的情緒的關聯。

本研究共納入100例絕經后骨質疏松癥受試者，骨質疏松性疼痛與焦慮、抑郁及功能障礙之間存在正相關性，與βCTX/骨鈣素呈正相關，這可能與破骨細胞活性有關。同時，腰部功能除了與焦慮抑郁情緒正相關外，與腰椎骨密度(L4除外)呈低度相關。骨質疏松癥疼痛一直是醫務人員所關注的，本研究發現骨質疏松癥中重度骨痛與抑郁焦慮的發病有關，在治療骨質疏松的同時，還應該關心患者的心理健康。本研究局限性在于納入研究的受試者樣本量不足，尚不足以獲得權威結論。