補片技術在腫瘤關節置換中的應用12例

曾海濤 王華斌△ 劉遠翔 王翔

保肢手術距今已有近半個世紀的歷史，在惡性骨腫瘤治療應用中日趨成熟，人工假體置換是保肢治療最常用的方式[1-2]，腫瘤若侵犯關節囊及周圍軟組織，術后容易出現關節脫位、假體松動，把握腫瘤切除范圍和軟組織重建之間的平衡，是影響手術效果的關鍵[3-5]。目前，腫瘤關節置換術后軟組織缺損，特別是大范圍軟組織缺損對術后關節功能影響較大，廣泛軟組織缺損的重建以及組織替代問題成為腫瘤關節置換手術中至關重要的一環[6-7]，人工補片作為一種成熟的外科材料，價格低廉且來源充足，可以作為較好的組織缺損替代材料[8-10]。本研究探討了腫瘤型人工關節置換聯合補片技術在不同部位關節功能重建中的應用效果、特點及差異。

1 臨床資料

查閱并收集2014年1月至2020年12月行腫瘤型關節置換患者的基線資料，進行回顧性分析。納入標準：1)順利完成腫瘤關節置換；2)術中應用人工補片。排除標準：1)術后隨訪時間<3個月；2)資料不全者。患者基線資料見表1。

表1 患者基線資料

2 方法

2.1 術前處置

對入組患者術前行影像學檢查，包括X線、CT及MR檢查，根據腫瘤復雜程度術前選擇性行CTA等，骨肉瘤術前行新輔助化療4個周期。

2.2 手術方法

患者常規行腫瘤擴大切除及腫瘤型關節置換，本研究中重建類型包括骨性重建和軟組織重建，骨性重建包括組配式假體重建、定制式假體重建、3D打印假體重建、鋼板螺釘內固定重建等，軟組織重建包括肌瓣轉位、人工補片重建等。將關節囊、重要肌肉位點等軟組織缺損以功能相同或相似的肌肉、肌腱、筋膜等轉位修復或加強。在關節置換基礎上應用人工補片加強修補關節囊或重要肌肉、肌腱應力位點等軟組織缺損；對于累及髖臼等骨盆Ⅱ區及以上的患者，應用3D打印半骨盆假體及腫瘤關節進行重建。

2.3 評價指標

分析手術時間、出血量、引流管拔管時間、術后肢體功能及并發癥情況等。采用肌肉骨骼腫瘤學會(MSTS)評分評估術后肢體功能。觀察有無感染、關節脫位及假體松動等并發癥。

2.4 統計學方法

3 結果

所有手術患者均順利完成腫瘤整塊切除及重建，骨性重建包括組配式假體重建、定制式假體重建、3D打印假體重建，軟組織重建包括肌瓣轉位重建、人工補片重建等。不同部位手術在手術時間、出血量方面差異無統計學意義(P>0.05)；拔管時間方面肩關節組優于膝關節組，差異有統計學意義(P<0.05)；肢體功能評分方面，中位MSTS評分為(24.08±2.50)分，MSTS評分優良率達100%，膝關節組和肩關節組MSTS評分明顯優于半骨盆組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥方面，1例患者出現關節脫位，發生在半骨盆組。手術時間、出血量、拔管時間、功能評分等手術相關結果見表2。典型病例影像資料見圖1-圖3。

表2 各組相關數據比較

圖1 患者1，女，15歲，左肱骨上段骨肉瘤，行定制型肱骨近端腫瘤假體置換

圖2 患者2，男，31歲，右股骨上段惡性骨巨細胞瘤，行定制型股骨近端腫瘤假體置換

圖3 患者3，男，65歲，右側骨盆Ⅱ區纖維肉瘤，術中3D打印半骨盆假體置換

4 討論

時至今日，保肢手術是原發性惡性骨腫瘤治療的主要方式，包括腫瘤的廣泛切除和肢體重建兩個部分，而腫瘤的廣泛切除會造成骨和軟組織的缺損，因此肢體重建主要包括骨性重建和軟組織重建。骨性重建所需的骨缺損替代材料主要有人工假體、自體骨或同種異體骨、骨水泥等，人工假體是目前治療原發性惡性骨腫瘤應用最廣泛的重建材料[11-12]。在保肢治療的肢體重建中，軟組織的重建似乎更加舉足輕重。軟組織重建主要包括：1)關節囊重建；2)神經、血管及假體的覆蓋；3)肌肉、肌腱等關節功能位點的重建。筆者認為軟組織重建主要原則是修補關節囊防止關節脫位，覆蓋假體及重要神經血管，修復關節周圍軟組織應力平衡；關節囊的保留或重建至關重要，然而在大多數病例中關節囊的保留十分困難，術中用補片替代關節囊，縫合手法上以單純點對點縫合、連續縫合等方式將補片編織縫合至剩余關節囊、關節唇或周圍骨性結構上，補片雙層或多層包繞囊括人工關節頭頸部，并以連續縫合、荷包縫合等方式加固防止關節脫位；假體和重要神經血管覆蓋方面，應以不影響關節穩定的肌肉、腱膜等軟組織為主進行覆蓋。與關節功能相關的肌肉、肌腱等軟組織位點的重建是肢體重建的重點，原則上應盡可能以解剖學重建為主；另外，對于軟組織缺損廣泛的病例，補片作為軟組織與假體有機結合的紐帶，可以提供充足的重建位點，將功能相同或相近的肌肉、肌腱、筋膜等縫合固定到假體與補片上的相應位點，原則是在保證靜態的組織結構重建牢固的前提下，力求達到動態的軟組織生物力學平衡——功能重建。本研究采用的聚丙烯網狀補片可塑性強，強度高，伸縮性小，符合關節囊及肌肉附著位點的力學要求[13]。本研究中，應用補片技術重建的患者其肢體功能MSTS評分優良率100%，說明補片技術較適用于腫瘤關節置換病人。其他研究者也報道了補片重建對腫瘤關節術后肢體功能方面的影響，Ichikawa等[14-16]研究表明聯合補片的生物力學重建能有效改善脛骨近端腫瘤切除后伸膝功能。林佳生等[17]對51例患者行腫瘤假體置換聯合補片重建，MSTS評分優良率以髖關節組最高，肩關節和膝關節主要問題分別集中于術后肩關節外展、前屈及膝關節伸膝功能不良。Yang等[18]研究證實肱骨近端腫瘤關節置換術聯合人工補片還可改善術后關節功能。筆者的研究中肩關節組術中利用不可吸收縫線打孔懸吊假體于關節唇及周圍，網狀補片修補加固關節囊，術后外展功能和肩關節穩定性較常規生物重建有所提升，術后12周MSTS評分可達27分(見圖1)，但本研究入組例數較少，存在一定局限性。膝關節組中，脛骨端腫瘤關節置換病人應常規將腓腸肌內側頭轉位覆蓋于脛前假體表面，伸膝裝置重建是關鍵內容，股骨端腫瘤關節置換病人術后伸膝功能影響較小。髖關節組中由于髖關節位置較深，發現時腫瘤體積通常較大，術后軟組織大范圍缺損的情況相對其他部位較多，更容易出現關節脫位等并發癥[19]；本研究中筆者將人工補片雙層或多層縫合至殘余關節囊或關節唇上，補片包埋股骨頭于髖臼窩，并在假體股骨頸進行荷包縫合，其余肌肉等軟組織行解剖或功能重建，盡可能達到髖關節力學平衡，減少脫位等并發癥發生，術后12周MSTS評分可達26分(見圖2)。另外，本研究中1例聯合補片重建的半骨盆置換術的患者，軟組織切除范圍廣泛，術后短期內即出現關節脫位，但術后6個月下肢MSTS評分仍可達20分(見圖3)。筆者認為對于關節囊等軟組織缺損較廣泛的病例，肢體功能重建是研究的重點和難點，軟組織缺損替代材料在未來或將成為研究的熱點[20]。

綜上所述，人工補片在腫瘤關節置換術中有較高的安全性及實用性，利用人工補片技術，較好地保留了腫瘤關節患者保肢術后肢體功能，補片技術在腫瘤關節患者保肢治療中具有良好的安全性及臨床應用價值，值得推廣。