護理干預結合等速肌力訓練在肩關節周圍炎中的臨床效果

冼佩玲 麥光懷 楊祥妹 賴瑞明 王志軍

廣東省佛山市第五人民醫院康復科 528211

肩關節周圍炎（scapulohumeral periarthritis，SP）是肩關節周圍軟組織的一種無菌性炎癥，又稱五十肩、凍結肩、粘連性關節囊炎、凝肩等，是與肩關節相關聯的肌肉、韌帶、肌腱、肩部軟組織退行性變、滑囊和關節囊由于長期慢性損傷所引起的局部無菌性炎癥，從而導致關節內外的粘連，最終而引起肩部疼痛和活動受限［1-2］。大部分好發于40～60 歲的中老年人，女性多于男性，女性發病率約為男性的3 倍，主要表現為肌肉萎縮、活動功能受限、功能障礙、肩關節疼痛，肩關節的主動、被動活動逐漸喪失，隨著病程的遷延，肩關節活動受限的程度亦會加重。而且夜間疼痛較為顯著，嚴重影響患者睡眠，且顯著地降低生活質量［3-4］。本研究運用護理干預結合等速肌力訓練治療SP 患者取得了較為滿意的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月至2021 年1 月期間佛山市第五人民醫院康復醫學科進行康復的SP患者78例。（1）納入標準：所有參加實驗患者均符合中華中醫藥學會2013 年制訂的《肩關節周圍炎》診斷標準［5］。①病程＞2 個月肩膀疼痛或僵硬；②肩關節各活動方向中主動活動度至少受限10%以上；③依從性良好，主動積極地配合醫護人員的治療與護理；④參加研究的SP 患者均自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：①伴有嚴重凝血功能障礙、惡性腫瘤、造血系統、心腦血管疾病及功能不全的患者；②嚴重的骨質疏松癥、肩關節脫位，骨質破壞：腫瘤、結核等；③具有局部皮膚潰瘍部位、膽石癥、紅斑狼瘡；④依從性差，嚴重意識、認知、情緒、聽力等障礙，具有精神病史及精神障礙的患者。隨機對照試驗分為兩組，每組39 例。由表1 可見，兩組SP患者的性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩組患者進行實驗研究具有可比性。本研究通過佛山市第五人民醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組肩關節周圍炎患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規康復治療（針灸與按摩）及護理方法。（1）針灸方法：患者取臥位，選取患側肩貞、肩髃、肩髎、曲池穴位，垂直進針。捻轉得氣后，將長約2 cm的艾條放置于針柄處，然后點燃，每次持續25～35 min，1 次/d，連續治療6 d，讓患者再休息1 d，7 d 為1 個療程。共治療4 個療程。（2）穴位按摩：患者取坐位，施術者站立于患側，力度以患者能承受或有明顯酸脹感為度，對患者采用按揉、點壓的方法按摩阿是穴（3 min 以上）、肩髃、肩髎、肩井、曲池、合谷各1 min 以上，達到溫熱感為佳；25～35 min/次，1 次/d，共治療4周。同時接受常規護理。

1.2.2 觀察組 給予護理干預結合等速肌力訓練措施。（1）等速肌力訓練。根據等速肌力測試訓練系統相關標準給予康復訓練，按照儀器標準操作設置肩關節屈/伸、水平內收/外展訓練［6］。對患者患側肩關節肌肉力量和上肢運動功能等速肌肉訓練，將主動運動和被動運動相結合，分別采用60 °/s、120 °/s、180 °/s 3 種角速度向心等速訓練方案，持續30 min，設置程序為等速向心收縮，各進行10組，組間休息1 min；兩次訓練間隔不宜超過肌肉超量恢復期，1 次/d，5次/周，共4周。（2）綜合護理干預方法。①心理干預：責任護士對每一位患者進行認真的詢問與溝通，了解患者家庭、社會關系及有關病情方面等情況，調節患者心理情緒，緩解疲勞感，提高患者治療的積極性。科學合理認真評估患者的生理、心理、精神狀態，制訂個性化應對策略實施心理干預。建立微信群，通過微信平臺提供延續性健康教育，組織治療成功的患者說明主動積極地配合治療取得的康復經驗，取得患者的信任，提高患者的依從性且積極配合康復。讓患者聽自己喜歡的音樂、通過幽默故事、看電視、家庭成員的情感支撐等方式徹底緩解患者的負面情緒，樹立戰勝疾病的信心。②功能鍛煉：在功能訓練過程中，治療師在旁給予言語鼓勵，增加信心。旋肩環繞法：患者雙手叉腰，進行舒緩的自然呼吸，雙肩做向前、向后旋轉運動，同時加強拮抗肌、主動肌的主動訓練，患側肩關節各方位給予弧度由小到大最大限度的旋轉，每個方向各做15～25 次。抬肩內收法：患者用健側手握住患側肘后，抬平患肢肩部，舒緩自然的吸氣，且慢慢地向健側牽拉內收患肢，可增加拮抗肌、主動肌間協調性，提高關節穩定性，自然的呼氣，歸位，持續做15～25 次。后背牽拉法：患者兩手后背，用健側手控制好患側手腕，舒緩自然的吸氣，健側手用力將患肢最大程度的向后、向上牽拉至最大高度，患者通過肩關節的屈伸/內收外展等活動，著重加強肩周部肌肉力量，改善呼吸肌的力量，自然的呼氣，歸位，持續做15～25 次。爬墻壓胸法：指導患者進行面對墻站立，兩腳與肩同寬，足尖距墻約25～30 cm，舒緩自然呼吸，雙手扶墻向上作爬墻運動，在患肢上舉至最大程度位置時，讓患者的胸部貼近墻面，同時患肢手指尖在墻面作標記劃線，當下一次鍛煉時逐漸地超過該標記位置，持續做15～25 次。雙手拉輪法：讓患者在墻上或樹上安裝1 個滑輪、1 條繩子，在繩兩端各系1 根小木棍，患者的兩手分別握住木棍，患肢后背置身后，自然的吸氣，用健肢最大程度的將患肢向上拉動，自然的呼氣，歸位，持續做15～25 次。以上各個活動每天早晚各1 遍，根據患者的情況逐漸加大活動量，且持之以恒，爭取早日康復。如圖1 所示，等速肌力訓練包括加速階段、保持設定角速度的勻速階段、結束訓練的減速階段。

圖1 理想的等速肌力訓練速度曲線

1.3 觀察指標（1）肩部疼痛評分。干預前后患者給予視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）：讓患者在紙上面劃橫線（10 cm），橫線左端為0 cm，則表示無痛；右端為10 cm，則表示劇痛：中間部分表示從輕到嚴重的疼痛。患者按照自己的疼痛程度在橫線上劃一記號，用以說明自己疼痛的程度［7］。（2）關節活動度（range of motion，ROM）評分判斷標準：測量的姿勢體位為坐位，讓患者在無痛范圍內做被動活動，對肩關節前屈、外展、外轉、內轉、后伸5 個運動方向弧度認真地進行測量［8］。（3）日常生活能力（Ability of Daily Living，ADL）量表評分判斷標準：共有10個條目，分數越高，則說明患者的ADL 越好［9］。（4）由護士在患者出院后發放測評量表讓肩關節周圍炎患者對護理滿意度進行評價，內容包括服務態度、心理干預、健康宣教、功能鍛煉指導4 項指標判斷護理滿意度，滿分為100 分，每項25 分，≥90 分為非常滿意，60～89 分為基本滿意，＜60 分為不滿意，護理滿意度=非常滿意+基本滿意［10］。

1.4 統計學方法 運用社會科學統計軟件包SPSS 23.0 計算分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后VAS 評分比較 兩組患者干預后VAS 評分較護理前均明顯下降（均P＜0.000 1），而觀察組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.000 1），具體見表2。

表2 兩組肩關節周圍炎患者干預前后VAS評分比較（分，）

表2 兩組肩關節周圍炎患者干預前后VAS評分比較（分，）

注：觀察組給予護理干預結合等速肌力訓練措施，對照組給予采用常規康復護理方法；VAS為視覺模擬評分法

2.2 兩組干預前后ROM 評分比較 兩組患者干預后ROM 評分較干預前均顯著升高（均P＜0.000 1），而觀察組ROM評分高于對照組（P＜0.000 1），詳見表3。

表3 兩組肩關節周圍炎患者干預前后ROM評分比較（分，）

表3 兩組肩關節周圍炎患者干預前后ROM評分比較（分，）

注：觀察組給予護理干預結合等速肌力訓練措施，對照組給予采用常規康復護理方法；ROM為關節活動度

2.3 兩組干預前后ADL 評分比較 兩組患者干預后ADL 評分均較干預前升高（均P＜0.000 1），觀察組ROM 評分明顯高于對照組（P＜0.000 1），見表4。

表4 兩組肩關節周圍炎患者干預前后ADL評分比較（分，）

表4 兩組肩關節周圍炎患者干預前后ADL評分比較（分，）

注：觀察組給予護理干預結合等速肌力訓練措施，對照組給予采用常規康復護理方法；ADL為日常生活能力

2.4 兩組患者干預后護理滿意情況比較 觀察組干預后護理滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.154 6，P=0.013 1），見表5。

表5 兩組肩關節周圍炎患者干預后護理滿意情況比較[例（%）]

3 討 論

SP是一種常見的、多發的中老年慢性損傷性疾病，肩關節活動頻繁，幅度較大，范圍較廣，因常與感受風寒濕邪有關，又稱之為肩痹、肩凝、漏肩風，臨床癥狀為肩部疼痛（開始為陣發性隱痛，以后逐漸加重）、靜止痛，晝輕夜重，肩關節功能活動受限、運動范圍減小與肩部肌肉萎縮。SP 正氣不足，衛外不固，導致患者風寒濕邪侵襲，大部分見于體力勞動者。倘若未能及時有效的治療與綜合護理，嚴重影響肩關節的功能活動，且引起不同程度的三角肌萎縮，繼而危及患者生命健康和日常生活。SP病程久、恢復慢，導致患者的病情遷延不愈，患者將會出現焦慮、抑郁、不安等不良心理，延長了康復時間。病情發展到嚴重程度致使三角肌、岡上肌等不同程度的肌肉萎縮，嚴重影響患者的日常生活和工作能力［10-12］。西醫治療主要是緩解患肢疼痛、提高患者生活質量為目的，但會發生一些風險及不良反應，手術存在肱骨或關節盂骨折、包膜撕裂的風險，而口服非甾體類消炎藥也會發生不良反應［13］。對SP 患者進行護理干預可以明顯地改善肩關節功能活動度，顯著降低疼痛程度，從而有效地的提升患者的治療依從性及護理滿意度。

肌肉訓練依據肌肉收縮的形態分為等長、等張與等速訓練。等速肌力訓練又稱為調節抗阻運動，等速肌力訓練系統是一款經濟實惠的康復訓練設備，等速肌力訓練設備是運用特殊的阻力設計，是指運動過程中肌纖維收縮導致肌肉張力增加但運動速度（角速度）恒定不變的訓練方式。功能障礙較重者可降低運動難度，即使肌力較弱亦能完成訓練，增強患者信心?？梢园凑諛O大力或極小力對患者實施的各種抗阻訓練，且為雙向等速運動，可根據恒定的角速度和順應性變化阻力這兩大特征對肌肉進行測試和訓練，可以達到較為滿意的訓練效果。等速肌力訓練指關節運動過程中，讓患者肌肉在整個關節活動范圍內均可承受最大負荷的運動模式，在肌力測試和訓練上具有客觀性、安全性和可重復性的特點，可以有效地讓患者的肌肉產生最大力矩輸出但不產生加速度［14］。通過這樣的等速運動可以明顯的最大程度的減輕因使用重量塊進行的重力訓練所導致的加速度與減速度的運動傷害，可以讓關節活動的每個瞬間、每個角度都能承受相應阻力。等速肌力訓練有別于傳統的等長、等張訓練，本體感覺增加，其緩解疼痛、改善活動度是首要目標，肌力訓練有助于預防肌肉廢用性萎縮，糾正錯誤運動模式。等速肌力訓練具有安全性、有效性、多重運動速度的優點，并能夠立即反饋和客觀記錄運動訓練的各項數據，在運動科學與康復醫學界已成為最佳肌力康復訓練方式之一，而這些數據對運動損傷的診斷和治療提供了重要的參考價值［15］。

針灸、穴位按摩是中醫傳統外治法，具有疏通經絡、調和氣血、扶正祛邪以及扶傷止痛等功效。針灸能夠容易引發神經電活動，以社會、生理和心理等為基礎，可快速鎮痛，主要在于經絡陰陽互補、神經交叉反射開展相應治療，能夠有效地加快肩部血液循環的速度，依靠人體信息聯合針刺手段，刺激脊髓和大腦鎮痛系統，且顯著的釋放內源性嗎啡樣物質，改善局部組織微循環，促進新陳代謝，能對肩周炎癥狀的改善起積極作用，可以起到良好的鎮痛效果［13］。穴位按摩可以通過力學作用，直接松弛肩周肌肉，刺激周圍神經，疏經利節，達到緩解疼痛的效果，顯著的加快局部供血循環恢復，激發患者的自身防衛系統，起到自我調節、恢復的作用，同時能夠明顯地解除肌肉痙攣與粘連，從而取得降低了疼痛和滑利關節的功效。

綜合護理干預是一種人性化的臨床護理模式，護理人員實施小組護理和責任制護理為一體，可以顯著地讓患者獲得連續、全面的個性化優質護理，有效地提高了護理滿意度。SP 患者好發于50 歲左右的中年人，是家庭的頂梁柱，此年齡段的患者上有老下有小，各方面心理壓力較大，心身負擔較重，發生憂郁、焦慮的程度較高，因此心理護理顯得尤為重要，SP 患者康復治療恢復的快慢與護理人員的心理護理水平密切相關，患者常會顧及病后肩關節活動功能能否恢復到正常程度，對自己的健康疑慮重重，是否會留下殘疾等不良心理狀態。護理人員積極調整患者的負面情緒，達到治療和康復的最佳心理狀態，以提高患者治療的主動積極性，堅信自己能夠治愈，樹立戰勝疾病的信心。功能鍛煉能通過肩臂部肌群和上肢肌肉運動，促進腦內亮腓太和5-羥色胺釋放，有效地提高肌肉力量，不斷地改善肌肉關節的營養代謝，顯著地提高肩部功能，起到鎮痛、軟組織恢復力學結構等效果，增強患者的關節適應能力，有效地擴大肩關節活動范圍［16］。

本研究結果發現，觀察組與對照組患者干預后VAS 評分均較護理前下降，ROM 評分、ADL 評分均較干預前升高（均P＜0.000 1）；而觀察組的VAS評分低于對照組，ROM 評分、ADL 評分、干預后護理滿意度均高于對照組（均P＜0.05）。

綜上所述，護理干預結合等速肌力訓練治療SP，能夠有效地降低患者的疼痛程度，顯著地提高了患者的關節活動度、日常生活能力及護理滿意度。