留置導尿管患者尿培養采集方法的研究

祁曉芳 杜相珠 耿煒 王微 馬悅

1 河北省邯鄲市第一醫院陪送中心 056001；2 河北省邯鄲市第一醫院綜合內科 056001；3河北省邯鄲市第一醫院神經外三科 056001；4河北省邯鄲市第一醫院婦產科 056001

尿路感染在感染性疾病中列第2 位，僅次于呼吸道感染［1］。其中，留置導尿管期間尿路感染占醫院獲得性感染的40%～50%［2］。留置導尿管的患者尿路感染的風險高，而尿培養是確定尿路感染的重要指標，因此，標本采集規范化是準確、及時地向臨床提供正確檢驗結果的基礎，若標本采取或處理失當造成污染，不但細菌培養的結果毫無意義，甚至會給臨床誤導［3］，延誤治療時間。本研究通過延長尿管夾閉時間、集尿袋增加采集膠塞、改變集尿袋夾閉閥位置、嚴格無菌操作、于采集膠塞處采集標本，提高了標本采集的成功率和合格率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邯鄲市第一醫院泌尿科2019 年1 月至12 月留置導尿管并送檢尿培養的患者，共計665 例，按照隨機數字表法分為參考組和試驗組。參考組332 例患者中男176 例、女156 例，年齡范圍為38～69 歲、年齡（54.23±5.18）歲；試驗組333 例患者中男189 例、女144 例，年齡范圍為37～70 歲、年齡（55.18±5.24）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。（1）納入標準：患者年齡范圍為18～80 歲；具有清晰意識，能自覺配合各項操作；簽署知情同意書。（2）排除標準：精神病史者；合并多臟器功能衰竭患者；合并腎衰竭患者。本研究經邯鄲市第一醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 本研究標本采集依據《全國臨床檢驗操作規程》［4］。（1）準備工作。對患者進行全面評估，告知尿培養采集的重要意義，并請患者簽署知情同意書。對采集尿培養標本的護理人員進行培訓，培訓內容包括患者及物品的準備、采集流程、采集方法、實驗的目的和意義。物品準備包括碘伏溶液、20 ml無菌注射器、7號無菌針頭、無菌手套，均采用統一尿培養皿。（2）采集方法。兩組患者均采集晨尿，采集完畢后立即送檢。

1.2.1 參考組 采用普通一次性集尿袋，夾閉閥位置不做要求。在夾閉導尿管2 h后，以導尿管與集尿袋接口為中心，碘伏消毒直徑5 cm的管道，消毒2 次分別待干，醫護人員戴無菌手套，斷開尿管與集尿袋接口，棄去10 ml 尿液后，用尿培養皿收集中段尿5～10 ml立即送檢。

1.2.2 試驗組 集尿袋在與導尿管銜接處設有采集膠塞，把集尿袋的夾子移至尿管端并夾閉。在夾閉導尿管4 h后，以采集膠塞為中點，管道表面各消毒2 次待干，醫護人員戴無菌手套，20 ml 無菌注射器銜接5 ml 針頭，垂直穿進采集膠塞，抽取10～15 ml尿液棄去；更換20 ml無菌注射器銜接5 ml針頭，再次穿刺抽取尿液5～10 ml，注入尿培養皿立即送檢。

1.3 評價方法（1）采集成功率的判定。以1 次采集尿培養成功者判斷成功率，凡是2 次及以上采集成功的尿培養，均不計為成功率。（2）標本合格率的判定參照《實用臨床微生物診斷學》［5］。培養結果為1 種細菌生長且細菌數≥105cfu/ml，為真性細菌尿；細菌數104～105cfu/ml為可疑陽性，重留標本復查，培養結果為1 種細菌生長，判斷為真性細菌尿，否則判斷為污染；＜104cfu/ml 為可能污染，重留標本復查，參考細菌種類和抗生素應用情況判斷，培養結果為2種細菌生長，參考1種細菌生長的細菌數量并重點參考細菌種類判定，培養結果為3 種細菌生長直接判定為污染。（3）采用自制量表評估患者滿意度，自制量表采用打分制評價，≥95分者為滿意。

1.4 統計學方法 所有數據統計分析采用SPSS 13.0 軟件完成，采集成功率、合格率和患者滿意度屬于計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者尿培養效果比較 由表1 可見，試驗組患者的尿培養成功率、合格率明顯高于參考組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001）。參考組患者滿意度為83.7%（278/332），試驗組患者滿意度為91.9%（306/333），兩組比較差異有統計學意義（χ2=10.341，P=0.001）

表1 兩組留置導尿管患者尿培養效果比較[例（%）]

2.2 標本不合格的原因分析 對兩組不合格標本進行分析，主要是標本量不足、污染標本、假陽性3類。表2結果顯示，參考組不合格標本主要為污染，試驗組不合格標本主要為假陽性，兩組不合格標本分類比較差異有統計學意義（χ2=13.975，P＜0.001），結合病例分析原因，參考組污染標本主要為會陰污染所致，而試驗組有效避免了污染的概率，提高了標本的合格率。

表2 兩組留置導尿管患者尿培養不合格標本比較[例（%）]

2.3 污染標本菌譜分析 參考組46 例污染標本中大腸埃希菌21 例、白假絲酵母菌8 例、熱帶假絲酵母菌9 例、肺炎克雷伯菌4 例、糞腸球菌3 例、銅綠假單胞菌1 例，試驗組3 例污染標本中肺炎克雷伯菌2 例、銅綠假單胞菌菌1例，由此可見，分離導尿管和尿袋采集尿培養，是造成標本污染的主要原因，試驗組通過改良采集尿培養方法，可以有效提高標本采集的成功率和合格率。

3 討 論

目前尿培養的采集方法在臨床工作中均無統一標準和規范，尿培養的采集成功率和合格率存在很大隱患。（1）成功率。留置導尿管患者，尿管每隔2 h 開放1 次，尿培養均采集晨尿，患者夜間液體入量明顯減少，尿液生成量少，晨間夾閉2 h尿管并不能使膀胱充分充盈，且尿管前端懸空于膀胱內，不能處于尿液液面下，因此按常規采集方式，很難采集到標本或采集夠標本量。（2）合格率。①由于膀胱內尿液生成量少，采集到的標本可能為尿管內儲存尿液，尿管內的定植菌會影響結果的判讀。②采集方法目前各不相同，如斷開集尿袋采集標本，無菌操作要求較高，會陰處的細菌會污染標本。如穿刺采集標本，操作不當會刺破固定尿管水囊，造成尿管脫出，不但增加患者痛苦，同時浪費醫療資源。③如果集尿袋夾閉閥夾閉位置遠離采集膠塞，抽取尿液中有集尿袋管路中殘留尿液，影響標本結果的真實性。

有研究報告，導尿管相關性尿路感染高于非留置導尿管患者［7］。對于泌尿系統感染患者而言，尿培養、藥敏試驗在臨床診療中的作用非常重要，能確定致病菌的類型，為患者治療提供科學依據。合格的尿培養標本是保證檢驗結果可靠性的前提，不合格的尿培養標本不僅浪費醫療資源，耽擱診療時間，而且影響醫生判斷，造成患者不合理用藥和增加醫療負擔。在多種因素的影響下，尿液樣本污染的風險較大，例如患者憋尿準備不充分、體位不當、采集方法不規范、尿液接觸手部、沒有及時送檢等［8］。實踐表明，尿液標本在采集過程中，污染率達到1%～31%，直接影響檢驗結果的準確性。采集留置尿管患者尿培養標本的方法教科書上無統一的標準和流程，而臨床工作中不同科室和不同護理人員有不同的方法，沒有操作規范，改進尿培養的采集方法，已成為從業人員應該關注的重點。

目前，國外主要從以下幾個方面對尿培養采集進行管理：（1）改變尿液排序、收集方法和儲存尿培養來提高標本準確性［9-10］；（2）通過視圖、宣教提高正確采集尿培養的依從性［11］；（3）英國指南指出，采集尿培養前更換導尿管［12］。另外，對尿培養的效用進行研究，結論為只針對高危人群做尿培養。而留置導尿管的患者均為高危人群，國外并未對留置導尿管患者尿培養采集流程給予研究。國內主要研究范圍是通過尿培養結果，確定不同人群、不同病種尿路感染的菌群［13-14］。尿培養的采集主要針對自行采集的患者，給予不同會陰清潔方式，對尿培養采集的結果進行分析。留置導尿管采集尿培養的方式，相關論文報道，據尿道口5 cm處，于尿管上穿刺采集［15-16］。其方法會造成尿管固定水囊破裂，尿管脫出，不適用于臨床工作。

本研究分析得出以下結論。（1）晨尿夾閉尿管時間延長1倍。傳統采集尿標本夾閉尿管1～2 h，由于夜間患者攝入量少，加上尿管前段水囊支撐，如果膀胱內尿液不夠充分，很難達到留取中段尿液的量，傳統采集方法采集失敗率為35.1%，不但浪費醫療資源，也延誤患者診治時間。改良采集尿培養方法后，患者留取尿培養的失敗率為9.8%，成功率提高了25.3%，不僅為患者的治療爭取了時間，也節約了醫療耗材、減少了醫護人員的工作量。（2）留置導尿管是最常見的侵入性操作，醫護人員操作不當會增加院內感染的概率［17］。改良采集尿培養的方法，采用不分離尿管和尿袋，保證了集尿系統的密閉性，減少了患者泌尿系統及外周環境對尿培養標本的污染，避免了假陽性率的出現，同時減少院內感染概率。（3）采用設置采集膠塞的集尿袋，這樣避免了以往在尿管上穿刺造成的水囊破裂，導致尿管廢用，減少了患者置管的痛苦和感染的風險，也減少了侵入性操作和醫療費用的增加。（4）夾閉集尿袋時，移動夾閉閥至采集膠塞處，減少了操作中抽取集尿袋管路中殘余尿量。（5）操作全程嚴格無菌操作，戴無菌手套，避免采集過程中因操作原因引起標本的污染，從而提高標本采集的合格率。

綜上，通過改良留置尿管患者尿培養的采集流程，不僅提高了尿培養采集的成功率，更能避免標本的假陽性率，在減少醫療資源浪費的同時，為患者的及時診治提供了可靠依據。