成人特發性膜性腎病的實驗室診斷模型

李嘉勝 文慧虹 何文軍 劉振杰 鐘偉國 李濤

1廣州中醫藥大學第二臨床醫學院 廣東省中醫院檢驗醫學部 510120；2廣州醫科大學基礎學院 510000

成人特發性膜性腎病（IMN）作為腎病綜合征最常見的病理類型之一，有10%～40%患者10 年后可發展為終末期腎病［1］。本病屬于自身免疫，但IMN的發病機制至今并未徹底明確。有研究表明，IMN的主要病發機制之一是自身抗體與腎小球足細胞上的固有抗原（足細胞PLA2R靶抗原）形成免疫復合物，激活補體形成攻膜復合物MAC 破壞腎小球足細胞，致腎臟炎癥和蛋白尿等臨床癥狀出現［2-3］。目前IMN的診斷金標準為腎臟穿刺活檢。但該方法存在很多問題，血尿為腎穿刺活檢最常見的并發癥，穿刺后80%～90%患者出現鏡下血尿，多數患者有同側腰痛或不適感，穿刺部位護理不當容易感染，穿刺術后因出血或腎病綜合征患者血容量不足所引起少尿或無尿，血壓持續偏低，穿刺點定位刁鉆也容易誤穿入肝臟、脾臟、膽囊或腸管而引起并發癥，手術價格昂貴等問題［4］，尤其是老年人合并患有心腦血管而不能進行腎穿刺活檢，但又需要盡快做出準確的鑒定結果。若能在臨床診療中，探索出便捷的替代創傷性穿刺的方式來診斷IMN，將大大減少以上情況發生。本研究通過分析多個與IMN 有關的實驗室指標，對血清學指標與病理診斷之間進行二元logistic 回歸分析，探索出多指標聯合診斷成人IMN的血清學模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2018 年4 月于廣東省中醫院進行腎臟穿刺活檢的病例。排除標準：繼發性膜性腎病病例（系統性紅斑狼瘡、乙肝、丙肝、腫瘤、1型糖尿病）以及血清學結果不明確病例。全部入選病例124 例，隨機選取20 例為模型診斷效能驗證，其余104 例用于建立診斷模型。入選病例的血清學指標包括：抗磷脂酶A2 受體抗體（PLA2R）、血肌酐（Cr）、血尿素（UREA）、免疫球蛋白（Ig）G、IgM、IgA、24 h 尿蛋白總量、尿酸（UA）。入選病例年齡范圍為15～82 歲，男性70 例，女性54 例。根據腎臟穿刺病理結果分為兩組：膜性腎病組（66 例，其中男性37 例，女性29例，年齡范圍為20～75歲），非膜性腎病組（38例，其中男性24 例，女性14 例，年齡范圍為15～82 歲），兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 Cr、UREA、24 h 尿蛋白總量、UA、IgG、IgM、IgA 檢測均使用德國羅氏Cobas8000 全自動生化分析儀、校準品、質控品和項目試劑均屬德國羅氏配套。UA、UREA、Cr 檢測方法為酶法，24 h 尿蛋白總量、IgG、IgM、IgA 檢測方法為免疫散射比濁法。PLA2R、IgG 定量由酶聯免疫吸附測定法測定。

1.2.2 標本采集與檢測 腎臟病理組織所有標本均取自患者俯臥位（部分側臥位）并在B 超輔助下，使用自動活檢槍及配套活檢針經皮穿刺獲得3～4 條腎組織，通過光學顯微鏡觀察取材情況，若達10 個以上腎小球為取材滿意，取材不滿意者增加穿刺1～2條腎組織［5］，腎組織標本用4%中性甲醛及時固定后常規脫水、透明、浸蠟、包埋，制成石蠟切片，切片厚度2 μm。行常規HE染色、特殊染色（PAS染色和PASM-Masson 染色）、免疫組化染色或免疫熒光染色以及電鏡檢查。按照常用的Eheneich-Chug 分期法（膜性腎病Ⅰ～Ⅳ期），由病理醫師進行診斷。于腎臟穿刺前后10 d內，分別采集患者空腹靜脈血，無抗凝干燥管和分離膠管各1支，收集24 h尿液。采血后3 h內完成血樣品檢測，無法及時檢測的樣品須分離血清-80 ℃凍存，于1周內完成檢測。

1.3 統計學處理 使用SPSS 20.0 統計軟件。兩組間尿酸符合正態分布，以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。篩選出在IMN 診斷中差異有統計學意義的血清學指標，再進行二元logistic 回歸分析，并對回歸模型進行擬合優度檢驗Hosmer-Lemeshow，建立可以區分兩組的擬合模型。通過SPSS 20.0 軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC），算出最佳診斷界值和在最佳診斷界值下模型的靈敏度與特異度。之后選取20 例臨床病例對建立的模型進行驗證，評價該模型診斷效能，分析logistic回歸模型的預測價值。

2 結 果

2.1 模型建立

2.1.1 差異性分析 首先進行正態性檢驗，由于分組后樣本數＜100，故使用Shapiro-Wilk 檢驗，除尿酸為正態分布以外，其他數據均為非正態分布。兩組間尿酸結果比較，差異有統計學意義（t=-2.101，P=0.038）。兩組患者IgM比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余各指標差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.1.2 建立回歸模型 表1 可見性別、年齡、IgM 指標兩組間差異均無統計學意義，故剔除。對兩組患者其余血清學指標進行二元logistic 回歸分析，建立Logistic 回歸方程為 ：lnP/（1-P）=-3.704-0.015×PLA2R+0.030×Cr-0.134×UREA+0.046×IgG+0.547×IgA+0.001×UA。采用進入法，得出模型顯著性P＜0.001，有較好診斷效能。利用二元logistic 回歸分析得出的預測概率對兩組進行ROC 繪制，結果見圖1。

圖1 回歸公式受試者工作特征曲線結果

表1 膜性腎病與非膜性腎病患者的血清學指標與24 h尿蛋白水平比較[M（QR）]

2.1.3 回歸模型的診斷指標 ROC 曲線下面積=0.917，具有較好的診斷價值。對應的最佳截斷點（cut-off值）為0.337 6，此時診斷特異性度為0.841，靈敏度為0.891。即根據回歸公式求出的P≥0.337 6 時為正，即診斷為非膜性腎病；若P＜0.337 6時，診斷為膜性腎病。

2.2 模型診斷效能驗證 收集20 例廣東省中醫院行腎臟穿刺活檢的患者，選取差異有統計學意義的血清學項目，代入模型中，將模型預測結果與實際腎臟穿刺病理結果進行對比，以病理學結果為標準，計算模型預測病例的正確性。從而查看模型的診斷效能。模型預測結果與腎臟穿刺病理學結果比較見表2，在20 例預測模型中，按照模型預測方法得出邏輯結果相矛盾病例6 例，占30.0%，與臨床不符時仍需進行腎穿刺明確診斷。剩余病例中預測結果與病理學結果完全一致病例數14例，占70.0%（真陽性率）。

表2 20例腎穿刺檢查患者模型診斷效能四格表（例）

3 討 論

IMN的發病機制至今并未徹底明確，多數患者在臨床上主要表現為腎病綜合征：UREA、Cr超出正常值，24 h蛋白尿總量超過3.5 g、低蛋白血癥、水腫，伴或不伴有腎功能的損傷［6］。現階段IMN 主要理論為腎小球基底膜足細胞上固有抗原PLA2R（定位于腎小球足細胞膜上的一類跨膜糖蛋白）與自身抗體形成復合物的沉積，進而激活補體形成膜攻擊復合物，造成局部足細胞損傷、裂孔隔膜破壞以及蛋白尿的免疫性疾病。而免疫沉積物中主要含有補體部分C3 和免疫球蛋白IgG4。最新發表的1 篇針對1 551 例腎病患者利用PLA2R 抗體診斷IMN的分析中得出，PLA2R 對于診斷IMN的靈敏度可以達到69%，特異度高達99%［7］。血清PLA2R 抗體水平與IMN 疾病活動程度具有一定相關性［8］，同樣梅奧醫學中心［9］對PLA2R 抗體研究發現腎功能正常且可排除繼發性因素的情況下，ELISA 測定PLA2R抗體滴度≥20 RU/ml或者IFA 測定PLA2R 抗體為陽性的IMN 患者診斷為IMN的陽性率極高，其表示可以選擇不進行腎病理活檢，特別是有腎活檢禁忌證的患者。盡管針對以上指標的研究日益深入，但是可否僅借助單一的陽性結果來診斷IMN 目前仍沒有定論。

根據既往研究的基礎上，本文選取相關血清學指標進行研究，參考李濤等［10］診斷模型研究的文獻分析，進行多因素二元Logistic 回歸分析，篩選出了PLA2R、血Cr、血UREA、IgG、IgA、uA 指標，再一次明確了以上指標在IMN 診斷中的作用，并建立了回歸模型。對應的cut-off值為0.337 6，其預測概率的準確率為70.0%，診斷特異度為0.841，靈敏度為0.891，ROC 曲線下面積為0.917，表明此回歸模型對早期IMN的預測價值較高，可較準確地預測穿刺結果。建立多指標模型與單個指標診斷的主要優勢在于模型組的診斷效能比單個指標更全面有效地減少假陽性、假陰性發生。

本文模型驗證結果顯示診斷符合率為70.0%，分析原因主要為病例數較少，存在選擇偏倚的可能。另外入選建模的膜性腎病的血清相關特異性指標較少也有一定關系，有研究表明THSD7A 是IMN 發病的第二靶抗原，作為10 年來腎病研究中最重要的發現之一，盡管IMN 患者中抗THSD7A 抗體檢出率不高，只有2.5%～10.0%，但該抗體對IMN 診斷具有較高的特異度，診斷準確性良好，而且可反映IMN的活動性［11-12］。由于本研究建模選用回顧性分析，未能收集該項目的數據。相信PLA2R 與THSD7A 若能聯合檢測必將覆蓋絕大部分的IMN診斷。

回歸公式的診斷效能可從以下幾個方面提升：（1）分組精細化，IMN 按照年齡可分為青年組、中年組以及老年組。有研究表明，腎病綜合征的血清免疫球蛋白水平在不同年齡組有差異，而腎病綜合征是IMN的主要臨床表現［13］。（2）增加樣本數量。（3）進行前瞻性研究，選取未進行治療的病例進行研究，需排除1 型糖尿病、乙肝、系統性紅斑狼瘡、腫瘤、高尿酸血癥。（4）引入更多與疾病相關的血清學指標。

綜上所述，通過血清學模型的建立，可以為成人IMN 提供更加便捷、可重復性的診斷途徑。繼續深入的研究可不斷提升診斷模型的正確度。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。