腹部CT 及核磁膽胰管成像用于肝外膽管結石診斷的價值

屠娜娜

（襄陽市第一人民醫院放射科，湖北 襄陽 441001）

肝外膽管結石（extrahepatic bile duct stones）是膽石癥的一種類型，是指發生在肝外膽管中的結石。按照發病位置，可將膽石癥分為膽囊結石、肝內膽管結石、肝外膽管結石3 種，可能單一位置發病，也可能兩個或3 個位置同時發病，約有10%～18%的患者有肝外膽管結石，多為膽總管結石，可能同時有肝內膽管結石[1，2]。目前，臨床上針對這一病癥的診斷主要以影像學檢查為主，伴隨現代醫療技術的不斷發展，腹部CT 以及核磁胰膽管成像技術均得到快速發展，肝外膽管結石的檢出率也明顯提高。腹部CT與核磁胰膽管成像技術均為非介入性影像學檢查技術，具有無創、分辨率高、成像清晰等優勢，在肝外膽管結石診斷當中應用廣泛。但是，不同診斷技術的結果存在一定差異，目前對于腹部CT、核磁胰膽管成像的價值還存在爭議。為此，本研究以2019 年9月-2020 年9 月我院收診的112 例疑似肝外膽管結石患者為研究對象，分析應用腹部CT 及核磁膽胰管成像技術的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2020 年9 月襄陽市第一人民醫院收診的112 例疑似肝外膽管結石患者作為研究對象，其中男性52 例，女性60 例；年齡35～75 歲，平均年齡（52.15±9.24）歲；病程3 個月～3年，平均病程（1.44±0.45）年。納入標準：出現右上腹、劍突下壓痛感、肌緊張感，且伴有惡心、嘔吐，寒戰、高熱、黃疸等癥狀。排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙者；②合并血液系統疾病，或伴有凝血功能障礙者；③處于妊娠期、哺乳期的女性；④合并肝膽部位惡性腫瘤者，或膽管畸形、堵塞；⑤存在神經系統疾病，或合并精神障礙、語言障礙、意識障礙等難以正常交流者；⑥臨床資料存在缺失者。本研究經過本院醫學倫理委員會審核批準，患者對研究內容均知情，且已經簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腹部CT 檢查 予以患者常規增強掃描，在檢查前需囑咐患者禁食6 h，然后在開始檢查前30 min左右取600～800 ml 溫開水口服，選擇碘海醇（浙江昂利康制藥股份有限公司，國藥準字H20046256，規格：50 ml∶17.5 g）作為造影劑，設備選擇本院常用的用64 排128 層螺旋CT 檢查儀（德國西門子，Sensation n 64），設置層厚螺距為5 mm，采用1.00 mm的重建。檢查中指導患者取仰臥位，進行全面平掃及增強掃描，掃面部位需從患者的膈頂一直掃查到其肝臟下緣，再結合患者的實際情況調整檢查層厚、層距，最后采用專業軟件對掃描結果進行分析。

1.2.2 核磁胰膽管成像 囑咐患者在檢查前6 h 禁食，在檢查中需指導患者取仰臥位，設備選擇本院超導磁共振成像儀（GE Signa，HDxt 3.0T）；涉及掃描序列包含FSE T1WI-IN/OUT Ax、SSFSE T2WI Cor fs-T2WI Ax、PCP-HR-3D 以及EPI DWI AX 屏氣掃描，在全部掃描完成后，進行圖像重建。

1.3 觀察指標 以手術病理檢查結果為金標準，比較腹部CT 及核磁膽胰管成像的診斷結果、價值、直徑≤8 mm的結石檢出率以及檢查操作用時。

1.4 統計學方法 本研究數據采用SPSS 25.0 統計學軟件分析處理，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數資料采用（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹部CT 及核磁膽胰管成像與手術病理診斷結果比較 經手術病理證實，112 例患者中，共有108例確診為肝外膽結石，其中單純肝外膽管結石患者32 例、合并肝內膽管結石患者21 例、合并膽囊結石患者55 例。經腹部CT 檢查符合術后病理診斷結果的患者88 例，見表1；經核磁膽胰管成像檢查符合術后病理診斷結果患者104 例，見表2。

表1 腹部CT 與手術病理診斷結果比較（n）

表2 核磁膽胰管成像與手術病理診斷結果比較（n）

2.2 腹部CT、核磁膽胰管成像診斷價值比較 核磁膽胰管成像技術檢出率、靈敏度、特異度、診斷符合率均高于腹部CT，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 腹部CT、核磁膽胰管成像診斷價值比較（%）

2.3 直徑≤8 mm 結石檢出率比較 經手術病理診斷結果顯示，在確診的108 例肝外膽結石患者中，結石直徑≤8 mm的患者為35 例，占比32.41%（35/108）；經腹部CT 檢查發現結石直徑≤8 mm的患者為15 例，占比42.86%（15/35）；經核磁胰膽管成像檢查發現結石直徑≤8 mm的患者為27 例，占比77.14%（27/35）。核磁胰膽管成像檢查對結石直徑≤8 mm的檢出率高于腹部CT 檢查，差異有統計學意義（χ2=5.571，P=0.003）。

2.4 檢查操作用時比較 核磁胰膽管成像檢查平均用時為（18.33±5.61）min，長于腹部CT 檢查的（11.05±2.84）min，差異有統計學意義（t=12.253，P＜0.05）。

3 討論

目前，在肝外膽結石的診斷中，常采用臨床癥狀結合影像學檢查對病情做出診斷，其中影像學檢查被視為最主要的檢查手段。B 超為傳統影像學檢查手段，在以往臨床中應用較多，具有操作簡單、費用低廉等優勢，但是對于肝外膽管結石的診斷準確率較低，一般在40%～60%，并非理想的診斷手段[3]。肝外膽結石的診斷還可以采用經皮經肝膽管造影術（PTC）、經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP），診斷準確率一般在95%左右，但上述檢查為侵入性操作、且費用高昂，難以普及應用[4]。由于膽管結石主要是以膽紅素鈣結石為主，而CT 檢查能夠較為準確地顯示膽紅素鈣成分，所以CT 檢查在膽總管下段結石診斷中也具有較高的應用價值[5]。核磁胰膽管成像技術不需要應用造影劑，不受操作者操作技術水平影響，可以通過重T2加權技術使胰液、膽汁表現出高亮信號，而周圍器官組織表現出低信號，能夠獲得與ERCP 相近的效果。近年來關于核磁胰膽管成像技術在肝外膽管結石診斷中的應用價值討論較多，有研究認為其診斷價值甚至優于CT 檢查，但對此還存在爭議[6]。基于此，本次研究主要比較了腹部CT 與核磁胰膽管成像技術在肝外膽結石診斷中的臨床價值。

腹部CT 在多種腹部疾病的臨床鑒別、診斷中均具有較高準確率，應用范圍十分廣泛[7]。針對結石類病癥的檢查，腹部CT 也具有一定診斷價值。從檢查原理來說，腹部CT 主要基于電子計算機X 線斷層掃描技術，其功能較為全面，在一系列腹部疾病檢查與診斷中均具有良好的診斷價值。腹部CT 通過對受檢者腹部臟器的連續斷面掃描，能夠較為清楚的顯示患者的臟腑器官、腹腔內情況，醫師可以判斷患者否有積液、感染、穿孔、結石等癥狀發生。在實際應用中，腹部CT 操作十分便捷，檢查掃描用時短，得到的影像比較清晰，分辨率也較高，因而其臨床應用價值顯著[8]。原發性肝外膽結石一般是膽色素結石，或是混合性結石；繼發性肝外膽結石一般是由于膽囊內結石排至膽管內產生的，這一類結石一般為膽固醇結石。由于原發性、繼發性肝外膽結石的成分有所差異，會導致其在CT 檢查中顯示的膽總管內密度影不同。一般來說，在檢查中膽總管周圍出現高密度影、中間為低密度影多為混合結石，但由于部分結石與膽汁密度較為接近，容易導致漏診情況[9]。此外，繼發性肝外膽結石患者也存在原發性病變的CT 征象，且部分患者對造影劑過敏，或機體病灶細微，導致診斷結果受到影響。

核磁胰膽管成像技術是一種新型影像學檢查技術，不需要造影劑，成像質量良好，具有較高的診斷價值[10]。核磁胰膽管成檢查得到的圖像比CT 圖像清晰度更高，能夠清晰的觀察到結石部位，并能夠進一步擴大觀察范圍，提升檢測準確性[11]。這一診斷方式不會受到患者體位等外部因素的影響，在實際檢查中可以對任意切層展開檢測，影像學顯示更為全面，能夠有效提供診斷準確率。作為一種非介入性胰膽管成像技術，檢查過程中患者不會出現不適，能夠清晰顯示患者胰膽管管徑大小、長度、梗阻位置、程度及梗阻原因等。通過該檢查，一般能夠顯示膽管內低信號充盈缺損，且上下緣出現杯口樣改變，有清晰的邊緣[12]。而完全性梗阻患者結石以上平面肝內外膽管則會有擴張現象，并存在膽囊積液，在其結石以下平面可見膽管明顯變窄。不完全性梗阻患者梗阻程度相對輕微，因而肝內外膽管擴張程度也不明顯。同時，該檢查不需要依賴射線顯示膽道系統情況，能夠準確獲取關系圖影，更加清晰的顯示患者的膽道情況及病灶位置。另外，通過重T2加權技術，還能顯示膽汁、胰液的高信號，充分暴露周圍器官組織，進一步提升結石的檢出率[13]。盡管核磁胰膽管成像檢查對肝外膽結石具有較高的敏感度，但這一技術的費用較腹部CT 昂貴，因而在臨床應用中，需要結合患者的實際病情及其自身經濟情況綜合考慮。

本次研究中選取我院112 例疑似肝外膽結石患者作為研究對象，結合病理結果，比較了兩種檢測方式的診斷價值結果顯示核磁膽胰管成像技術的檢出率、靈敏度、特異度、診斷符合率分別為89.29%、92.59%、92.59%、92.86%，均高于腹部CT的76.79%、78.57%、75.00%、78.57%。在直徑≤8 mm的結石檢出率方面，核磁膽胰管成像的檢出率（77.14%）也高于腹部CT（42.86%），表明核磁膽胰管成像的診斷價值更高。分析原因：CT 檢查中的造影表現一般為高密度造影，其類似于原發性膽管結石，或顯示為中間低密度、周圍高密度的混合型結石造影，可能會導致診斷結果受到影響；而且腹部CT 成像較單一，對膽道系統整體性的顯示并不理想[14]。相比之下，核磁胰膽管成像檢查更具直觀性，能夠較為清晰地顯示患者管腔內外的病變情況，從而為病灶位置的確定提供有效依據。另一方面，核磁胰膽管成像不受患者體位變化的影響，可經過多角度實施切面檢查，獲得清晰的圖像，操作簡單，診斷結果也更加準確[15，16]。但是，本研究發現，核磁膽胰管檢查所需時間多于腹部CT 檢查（P＜0.05）。綜合分析可知，核磁膽胰管成像整體診斷價值優于腹部CT，但檢查所需時間稍長，可能會延誤后期治療。

綜上所述，在肝外膽管結石的臨床診斷中，應用核磁膽胰管成像檢查的診斷價值高于腹部CT，能夠提升小結石的檢出率，但核磁膽胰管成像檢查操作耗費的時間較腹部CT 略有延長。在臨床應用中，需要結合患者的實際病情綜合考慮。