新生兒巨細胞病毒感染的診斷、治療研究

張 稱，劉 洋

（天津市兒童醫院/天津大學兒童醫院新生兒內科，天津 300134）

巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是一種普遍存在的人類特異CMV，人類對CMV 有廣泛易患性，已經成為全球普遍關注的公共衛生問題。研究指出[1]，CMV 屬于一種雙鏈線狀DNA 病毒，可侵襲多個器官、系統，人類是已知的唯一宿主。CMV 基因組由1 個長的單一序列（UL）及1 個短的單一序列（US）兩部分組成，是最大的皰疹病毒，直徑約200 nm，呈球形，內核為64 nm，含病毒DNA；病毒外殼直徑約110 nm，由162 個殼粒構成對稱的二十面體[2]。巨細胞病毒感染后在顯微鏡下可見腫大、變圓，核周出現一輪“暈”樣的嗜酸性包含體，形似貓頭鷹眼，故又稱為細胞包含體病毒[3]。據調查[4]，我國新生兒CMV 感染發生率較高，其健康生長受到嚴重威脅。因此，了解新生兒CMV 感染的診斷、治療具有重要社會意義。近年來，隨著生物學技術的發展，新生兒CMV 感染在診斷、治療以及預防方面有了一定的進展，本文將CMV 發病特點、診斷方法、治療以及預防作一綜述，以期為臨床新生兒CMV的診斷和治療提供參考。

1 CMV的發病特點

有研究指出[5]，CMV 感染后僅有10%～15%的患兒會出現癥狀性感染，且臨床癥狀表現缺乏特異性，與其他感染癥狀相似。因CMV 感染的靶細胞是上皮細胞、內皮細胞、成纖維細胞和外周血白細胞，而特殊實質細胞是腦和視網膜神經細胞、胃腸道平滑肌細胞和肝細胞等。因此，臨床常見癥狀主要表現為消化系統（黃疸、肝脾變大、肝功能損害、消化道畸形）、血液系統（貧血、血小板減少、白細胞減少、皮膚瘀斑出血點）、神經系統（發育遲緩、小頭畸形、抽搐、肌張力障礙）以及呼吸系統（CMV 肺炎、心肌炎、腎炎、視網膜脈絡膜炎）癥狀等[6]。同時，先天CMV 感染往往會導致全身性感染，大部感染患兒出生后無癥狀，但是部分患兒出生后1～2 年會出現臨床癥狀，例如非遺傳感音神經性耳聾、智能障礙等。曾小青等[7]研究指出，先天性CMV 感染是導致感音神經性耳聾和神經發育延遲的重要非遺傳性原因。新生兒CMV 臨床發病缺少特異性臨床表現，感染后多無癥狀，尤其是先天性感染患兒存在遠期后遺癥的風險，臨床應加強對新生兒CMV的篩查，以確保新生兒的健康生長。

2 CMV 診斷方法

新生兒CMV 發病率較高，且容易發生嚴重臟器功能受損，加之大多數感染患兒為無癥狀型，或只存在非特異性癥狀，導致新生兒CMV 感染臨床表現缺乏特異性，使得診斷難度較大。目前，對可疑CMV 感染新生兒的診斷主要依靠實驗室病原學檢查的方式。

2.1 病毒分離 CMV 病毒分離檢測方法，主要是通過血液、尿液、臍血、唾液等標本進行CMV 培養，培養結果如果為陽性即可確診。但是臨床研究證實[8]，CMV 病毒分離檢測陽性率、敏感度不高，且CMV 在體外增殖速度慢，復制周期較長，需要1 個月以上才能得到培養結果。因此，該診斷方法的臨床應用較少，不適用大規模新生兒CMV的篩查。同時，CMV 陽性結果只能提示CMV 活動性感染，不能預測預后，具有一定的應用局限性[9]。故CMV 病毒分離檢測方法，不建議臨床常規應用，但可應用于科研研究中。

2.2 PCR 技術 病毒復制需要經過mRNA-DNA-蛋白質這三個過程。研究指出[10]，潛伏性CMV 感染的病毒復制水平不高，只有少許細胞會轉錄成CMVmRNA。如果病毒感染進入活動期，病毒復制會顯著提升，CMV-mRNA 也會隨之提升。目前，PCR 是臨床最常用的CMV-mRNA 檢測方法。PCR 檢測通常包括血、尿、唾液、干血片等，其陽性結果提示存在CMV 感染，但不能區分是否為活動性感染。楊偉健等[11]對不同體液巨細胞病毒DNA 實時熒光定量-PCR 檢測在免疫正常嬰兒巨細胞病毒肺炎中的診斷價值進行分析，結果發現RT-PCR 檢測可快速、敏感、特異地診斷CMV 肺炎，可考慮作為CMV 感染篩查和監測病毒載量的手段，但該結果提示不一定存在活動性感染。崔京濤等[12]研究中指出，新生兒血CMV-DNA 載量與CMV 疾病嚴重程度和病毒播散呈正相關，但尚未確定新生兒活動性CMV 疾病相關的病毒載量臨界值，通常超過106拷貝/L 提示病毒負荷相對高水平。腎臟、唾液作為CMV的排毒器官，CMV 在腎小管上皮細胞內大量復制后經尿液排出，因此尿液CMV-DNA 拷貝數較高。但因為CMV 是間歇性排毒，故尿CMV-DNA 檢測也存在假陰性的可能。所以，反復、連續、多次檢查CMVDNA，可一定程度提高檢出率。肖長紀等[13]研究表明，唾液CMV-DNA 檢測快速、靈敏度高，可作為臨床篩查的有效方法。同時有報道指出[14]，特殊部位CMV-DNA 檢測同樣具有臨床診斷價值，例如新生兒腦脊液內檢出CMV-DNA，提示神經發育不良預后；眼玻璃體液檢出CMV-DNA 是CMV 視網膜炎的有力證據。

2.3 CMV 抗原檢測 CMV 抗原檢測主要基于單克隆抗體和特異性抗原有效結合的原理，通過免疫組化方式檢測受檢樣本中的病毒抗原。目前，主要對早期抗原EA-IgA、EA-IgG 進行相關檢測。最為常用的抗原是PP65，其為CMV 感染的早期標志物，屬于磷酸蛋白。在CMV的活動性感染中，PP65 僅僅存在于中性粒細胞、血管內皮細胞，是當前熱點研究抗原[15]。許曉芬等[16]研究表明，PP65 抗原的檢測靈敏度為90.01%，特異性為100%。尚麗娜等[17]研究表明，PP65抗原水平可有效預測CMV 感染風險，對臨床診斷和鑒別具有重要作用。因此，PP65 抗原檢測CMV 感染準確性高，可指導預防性治療。但該檢測方法也存在不足，一旦應用抗病毒藥物治療，PP65 抗原陽性率會明顯下降，且檢測樣本要求具有足量的粒細胞[18]。如果CMV 感染患者處于粒細胞缺乏階段，即不能進行PP65 抗原CMV 感染早期檢測[19-21]。總之，CMV 抗原檢測方法具有優缺點，臨床應結合患者實際情況、醫院等級等因素，進行科學合理選擇。

3 CMV 感染的治療

目前，對于新生兒CMV 感染的治療，無有利證據證明抗病毒治療對無癥狀嬰兒具有益處。因此，無癥狀新生兒CMV 感染或輕微癥狀患兒是否進行常規抗病毒治療尚存在爭議。目前，臨床對于無癥狀嬰兒通常是先不給予抗病毒治療，但進行密切隨訪觀察，并進行定期檢查，以及早發現CMV 感染。而對于明顯癥狀的CMV 感染患兒，例如間質性肺炎、黃疸型肝炎或淤膽型肝炎、腦炎和視網膜脈絡膜炎以及有中樞神經損傷的先天性CMV 感染患兒，為了預防聽力損害及惡化，在癥狀開始的第1 個月即進行抗病毒治療，以改善聽力和神經發育。現將臨床常用治療藥物的有效性和安全性介紹如下。

3.1 更昔洛韋 更昔洛韋是臨床治療新生兒CMV 感染的首選藥物。更昔洛韋屬于無環核苷類似物，與鳥嘌呤結構相似，磷酸化后可抑制DNA 聚合酶，抑制病毒DNA 鏈的延長。同時，其可直接與病毒DNA 結合，有效抑制病毒DNA的延伸、復制。Nishida K 等[22]研究中分別采用口服和靜脈滴注方式給予更昔洛韋治療，劑量為5 mg/kg，每12 h 給藥1 次，連續治療21 d，結果顯示靜脈滴注患兒癥狀評分低于口服治療者（P＜0.05），而兩組并發癥發生率無明顯差異，表明更昔洛韋靜脈給藥方式可獲得顯著效果，且生物利用度高。故，采用更昔洛韋治療新生兒CMV 感染時，建議采用靜脈滴注的給藥方式，以確保良好的治療療效。Jedlińska-Pijanowska D 等[23]對有癥狀新生兒CMV 感染者采用靜脈滴注更昔洛韋治療，結果顯示其可預防6 個月、1 年內患兒聽力下降，但不能逆轉已有神經系統損傷，同時發現更昔洛韋臨床常見的不良反應為白細胞計數減少、血小板減少、貧血及肝腎功能損害。雖然，臨床不良反應發生率較低，但在用藥期間應密切監測血常規及肝腎功能，以確保用藥的安全性。總之，更昔洛韋具有良好的臨床應用有效性和安全性。

3.2 纈更昔洛韋 纈更昔洛韋是鳥嘌呤類似物類抗病毒藥物，是更昔洛韋的左旋纈氨酰酯，屬于前體藥物。經口服吸收后，在腸道和肝內酯酶的作用下，迅速轉化為更昔洛韋而發揮抗病毒作用。研究顯示[24]，纈更昔洛韋生物利度為63.01%，且在耐藥性、使用便利性方面具有顯著優勢。陸鉉等[25]研究表明，使用纈更昔洛韋方案進行搶先治療可有效縮短CMVDNA 轉陰的時間,加速清除外周血中的CMV。Soroceanu L 等[26]采用纈更昔洛韋（口服）治療感染CMV 新生兒，結果顯示其治療總有效率為89.13%，不良反應發生率為5.16%，且不良反應在停藥后可自行緩解。因此，纈更昔洛韋治療新生兒CMV 感染效果理想，且不良反應少，應用安全性良好。雖然纈更昔洛韋治療效果滿意，但仍然存在不良反應風險，臨床應加強用藥期間肝腎功能監測和不良反應觀察，以及時給予干預和處理，有效確保用藥安全性。

4 CMV 感染的預防

新生兒CMV 感染率較高，但大多數孕婦缺少對CMV 感染和相關后遺癥的認知，因此普及CMV感染知識，加強CMV 健康宣教是關鍵，即肥皂水洗手、不與幼兒共用水杯或餐具、不親吻幼兒嘴巴、避免接觸攜帶病毒的分泌物及排泄物，或接觸后嚴格洗手。通過加強以上日常生活管理，以降低或預防病毒傳播。預防新生兒CMV 感染，具體可從以下幾方面開展：①產前檢查：按時產檢，如發現小頭畸形、腦積水、宮內發育遲緩等則需高度警惕CMV 感染，依據醫生臨床診斷，并結合羊水穿刺檢查結果，最大化排除CMV 感染；②母乳的處理：母乳CMV-DNA陽性，其新生兒感染CMV的幾率較高，提示母乳具有病毒傳播性[27]，但活動性CMV 感染的哺乳期母親體內也會產生相應抗體，新生兒也可通過母乳獲得IgG 抗體，從而對CMV 感染有一定免疫力。研究指出[28]，母乳帶來的保護性遠遠大于可能帶來的風險性。因此，大多數學者認為母親CMV 感染并不是母乳喂養的禁忌證，對健康患兒和免疫力正常者可首選母乳喂養，不建議常規母乳清除病毒。但對于早產兒采用母乳喂養時，建議對含病毒拷貝數較多的母乳冷凍消毒不少于3 d 或巴氏消毒徹底清除病毒，直至糾正胎齡達34 周[29]。此外，對于免疫缺陷患兒接受排毒母乳前，建議使用巴氏消毒處理。

5 總結

CMV 是新生兒感染的重要病原之一，已經發展成為全球健康公共衛生問題。由于CMV 臨床缺少特異性表現，其鑒別診斷存在一定困難。臨床應早期進行新生兒CMV 篩查，并廣泛開展實驗室檢查，做到早發現、早診斷、早治療，避免患兒重要臟器出現不可逆損害，預防出生缺陷。同時，定期進行神經系統評估、聽覺腦干誘發電位和眼科檢查，以減少后遺癥風險，進一步為提高新生兒健康水平和人口質量作出貢獻。