絕經后2型糖尿病病人血糖波動與骨密度之間的相關性

汪琳姣 楊小華 席巍 袁曉嵐

骨質疏松癥是一種以骨量降低、骨組織微結構破壞、骨脆性增加為特征的骨代謝疾病，可導致慢性四肢及腰背部疼痛、脊柱畸形及脆性骨折，多見于絕經后老年女性[1]。骨質疏松癥也是糖尿病的慢性并發癥之一[2]。糖尿病病人胰島B細胞功能受損甚至衰竭，血糖整體水平升高，部分病人突出表現為血糖波動大。近年來，學者們發現糖尿病病人血糖波動性越大，機體氧化應激、炎性反應、內皮細胞損傷等越嚴重，從而加速了糖尿病相關微血管及大血管并發癥的發生發展，其危害甚至大過持續的高血糖[3-4]。掃描式葡萄糖監測系統(FGM)可以連續記錄14 d血糖值并預測血糖波動趨勢，已成為臨床上評估血糖波動的主要手段之一，指標包括目標范圍內時間(TIR)、血糖標準差(SD)、血糖變異系數(CV)、平均血糖波動幅度(MAGE)等，其中TIR是血糖監測共識推薦的關鍵指標之一[5-6]。本研究旨在探討絕經后T2DM病人骨密度(BMD)與血糖波動的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月至2020年5月至我院內分泌科門診及住院治療的88例絕經后女性T2DM病人為研究對象，年齡60～77歲。T2DM診斷標準參照中國糖尿病診治指南[7]。排除標準：T1DM及其他特殊類型糖尿病病人；服用影響骨代謝藥物,如鈣劑、維生素D、雙磷酸鹽類、雌激素及糖皮質激素；非自然絕經、偏癱及長期臥床；合并易誘發骨質疏松的疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、骨關節病、風濕病及其他內分泌疾病。本研究獲該院倫理委員會批準，納入病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料采集：收集病人一般資料，包括年齡、糖尿病病程、身高、體質量，并計算BMI。實驗室檢查包括HbA1c、25-羥維生素D3[25(OH)D3]、TC、TG、HDL-C、LDL-C、堿性磷酸酶(AKP)等。

1.2.2 BMD測定：采用雙能X線吸收檢測法(DXA)測量BMD。測量主要部位包括腰椎1～4、股骨頸及全髖部。骨質疏松癥診斷依據《原發性骨質疏松癥診療指南(2017版)》[1]，BMD采用T值表示，如有 1個或1個以上部位的T值≤-2.5 SD為骨質疏松,-2.5 SD-1 SD為骨量正常。

1.2.3 血糖波動評估：所有病人均佩戴雅培FGM持續14 d，FGM每15 min自動測量1次皮下組織葡萄糖濃度并記錄，形成動態葡萄糖圖譜。參考血糖波動管理指南及共識的建議[6，8]，本研究采用的血糖波動評估指標包括：平均血糖(MBG)、TIR、SD、CV、MAGE。

2 結果

2.1 不同BMD水平病人臨床特征及血糖波動指標的比較 依據BMD的T值將病人分為骨量正常組(25例)、骨量減少組(43例)和骨質疏松組(20例)。隨著BMD的降低，病人年齡、糖尿病病程逐漸增加，而BMI、25(OH)D3水平逐漸降低，差異有統計學意義(P<0.05)。血糖波動指標方面，隨著BMD水平降低，病人HbA1c、SD、CV、MAGE呈上升趨勢， TIR呈下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，而3組間的MBG差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組臨床特征和血糖波動指標的比較

2.2 各指標與BMD的相關性分析 Pearson相關分析顯示，病人年齡、糖尿病病程與BMD呈負相關(r=-0.313、-0.295,P均<0.05)，25(OH)D3與BMD呈正相關(r=0.328，P<0.05)。血糖波動指標中，HbA1c、SD、CV、MAGE與BMD呈負相關(r=-0.251、-0.317、-0.317、-0.288,P均<0.05)，而BMD與TIR呈正相關(r=0.391,P<0.01)。

2.3 T2DM病人BMD的影響因素分析 以BMD為因變量，以HbA1c、CV、SD、MAGE、TIR等指標作為自變量，進行多元線性回歸分析,結果顯示TIR是BMD的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多元線性回歸分析BMD的影響因素

3 討論

糖尿病并發癥多且危害大，包括腎臟、視網膜等微血管病變，心、腦等大血管病變，神經病變，還會影響骨骼健康，增加脆性骨折的發生風險[9]。既往研究表明,病人血糖波動越大，糖尿病的慢性并發癥出現得越早且程度越重。本研究以絕經后老年女性T2DM病人為研究對象，擬探討血糖變異這一特征是否進一步加重老年糖尿病群體BMD的下降。HbA1c是傳統的評價血糖控制的指標，然而隨著連續血糖監測技術的普及，TIR也隨之興起且備受關注。近年來，越來越多研究發現，TIR與糖尿病各種慢性并發癥密切相關[10]。

本研究結果顯示，在老年糖尿病群體中，血糖波動指標(HbA1c、CV、SD、MAGE及TIR)與BMD之間存在相關性，進一步回歸分析表明，TIR與BMD之間獨立相關。可能的機制包括，糖尿病血糖波動越大，氧化應激活化、糖毒性下的骨老化、骨組織中晚期糖基化終末產物(AGEs)的堆積，高糖滲透性利尿致鈣、鎂、磷丟失等途徑越活躍，均加劇了骨吸收和骨形成之間的失衡，導致骨組織微結構改變、骨量下降、骨脆性增加[11-12]。

另一方面來分析，T2DM病人如表現出血糖變異性大，通常意味更嚴重的胰島B細胞功能受損和(或)胰島素抵抗，這一特點在老年群體中尤為突出，而且研究已經證實T2DM病人血清C肽水平與BMD呈正相關。

另外，25(OH)D3在抑制骨吸收的同時促進骨形成，25(OH)D3缺乏會導致BMD下降。大量研究已表明，25(OH)D水平與糖代謝之間有著緊密的關聯，機體血糖波動特點與25(OH)D水平之間存在密切的關聯[13-15]，而在老年女性人群中，25(OH)D3缺乏更為嚴重[16]，從而直接影響BMD水平。

綜上所述，絕經后女性T2DM病人BMD與血糖波動之間存在顯著的相關性，TIR低下可能是糖尿病病人合并骨質疏松癥的重要危險因素。在臨床中管理這一類骨折高風險糖尿病病人的過程中，應重視平穩降糖，降低高血糖的同時要減少低血糖的發生，積極改善胰島素抵抗，同時要早期做好骨質疏松癥的預防。本研究規模有限，未來需大樣本、多中心、隨機對照試驗加以驗證。