正念練習應用于老年人認知功能干預的研究進展

高弈寧 張少偉 李霞

隨著人口老齡化加速，衰老相關神經認知障礙已成為全球公共衛生所關注的焦點。我國輕度認知功能障礙(mild cognitive disorder, MCI)患病率高達14.71%[1]，癡呆(dementia)患病率為5.3%[2]。衰老所伴隨的認知功能下降表現為相關神經活動和結構的退化，體現在記憶力、執行功能及流體智力的減弱上。

正念練習(mindfulness practice)被認為在預防或延緩衰老相關認知功能退化上是有希望的[3]。正念(mindfulness)是一種有意識、不評判覺察自身的方法，個體專注于開放、接受、好奇地覺察當下身體、情緒及環境等內外體驗。目前不斷有證據顯示，正念在腦功能維持和細胞老化預防中的效用[4]；且作為一種低成本的自我導向干預方法，對時間和空間限制少。近年國外學者也紛紛聚焦正念練習應用于老年認知退化的干預效果及內部機制。而目前在國內的正念干預尚未廣泛普及，僅被應用于負性情緒干預的心理治療，對認知干預的相關研究較少[5]。

因此，本文綜合近年國外研究，對正念練習應用于老年人認知功能干預的方法、效果、機制進行梳理和總結分析，為衰老相關的認知下降及認知障礙早期干預提供借鑒與參考。

1 正念療法的常見類型和特點

正念練習的類型包括正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction, MBSR)、正念認知治療(mindfulness-based cognitive therapy, MBCT)，以及禪宗(Zen)、內觀(vipassana/insight)等冥想形式；同時也包括日常生活中的非正式技術，如正念行走、站立、進食等。

MBSR及正念冥想都是目前針對老年認知功能正念練習中較為常見的干預法。MBSR流行于上世紀70年代，在近20年醫學心理臨床實踐中被廣泛應用并證明療效。通常為8～10周、單次2.5 h的團體減壓干預，干預技術主要包括身體掃描、呼吸練習、hatha瑜伽等，還要求參與者在干預外居家日常完成短時作業。正念冥想是冥想中的一種強調非評判地全身心感知當下感受和內外體驗的實踐。冥想根據來源稍有不同，有的著重打坐、姿勢的自我感受調節及排除外來想法的注意力訓練，有的更關注個體觀察自身思想和身體感覺并開放接受，盡量減少評判以增加平靜。

2 正念療法對老年人認知干預的效果

2.1 整體認知功能的維持與提升 多項研究聚焦正念練習應用于老年人整體認知功能的效果展開干預，針對的老年群體有健康人群、MCI及AD病人。服用多奈哌齊治療的AD病人接受正念練習、認知刺激和漸進式肌肉放松，干預2年后隨訪評估發現，經過正念練習使得AD進展更嚴重的病人認知趨于穩定[6]。此外，Wong等[7]對MCI病人實施8周正念團體練習，干預后病人整體認知功能與特質正念均改善，而隨訪1年的認知功能和日常生活功能的改善也能維持。這說明通過正念冥想干預后，特質正念的增強可能會擴展到非正式的日常生活中從而促進認知，長期練習正念冥想與認知相關神經功能的持續加強有關。雖然此研究隨訪時間長且結果顯著，但未設對照組，故還需嚴格研究設計后進一步驗證。

2.2 注意力表現的改善 隨著認知老化，人腦注意相關神經網絡效率退化，表現為更易受到內外無關刺激的影響而注意力分散，增強對干擾物的記憶及過度聚焦，目前多項研究為正念練習改善老年人注意力提供了依據。

Smart等[8]隨機對照試驗針對患主觀認知功能減退的老年人實施干預，干預組接受8周MBSR，對照組為5周心理教育。注意力評估在干預前4周和干預后2周進行，采用核磁共振及腦電檢查，設置Go/No Go(起動/停止)任務并測量反應時、準確度和注意調節能力。MBSR組記憶抱怨減少、任務準確度提升、腦容量也有所增加，體現注意力的即時調節能力提升。此外，MCI病人經過正念干預,表現出更好正念特質的保持，在日常生活中自我意識覺察力更佳[7]。

隨著年齡增長，個體由主動策略轉變為被動策略，偏向于忽略內部正念而觀察周圍環境，易受到無關任務干擾。通過對社區老年人調查發現其正念水平與注意力控制關系緊密，尤其在任務進行中，正念水平與走神呈負相關[9]，與自身反應性控制呈正相關，即正念越強老人越容易控制自身注意力，集中于任務本身而忽略情緒和外部環境中的無關因素，可見練習正念對注意控制的重要性。

2.3 執行功能相關任務的表現提高 老年人正念練習對執行功能干預相關研究中，常用敏感指標是連線測驗(trail making test,TMT)及語言流暢度。TMT對衰老相關的執行功能下降，敏感性較強，可評估信息處理速度、視覺掃描能力、視覺和運動功能的整合、認知靈活性及定勢轉換。語言流暢度也常用于老年人評估，如要求被試以某線索提示口頭生成盡可能多的單詞。

有隨機對照試驗(RCT)證據顯示,MCI老人練習半年瑜伽冥想后能夠維持其執行功能[10]。Prakash等[11]的橫斷面研究比較了10年以上正念冥想經驗老人與年齡相當無冥想經驗的老人，也發現正念組老年人表現出更好的執行功能，體現于抑制控制、處理速度、定勢轉移和工作記憶能力。Moynihan等[12]的RCT研究采集社區健康老年樣本，干預組實施MBSR，對照組則列為等候名單。經過評估發現，干預組的執行功能在干預期明顯改善，尤其體現在執行復雜功能任務的能力提升，而隨訪期的正念能力也均有提高且能維持，但研究未控制組別的基線差異可能影響結果有效性。Lenze等[13]對患有焦慮或抑郁的情感障礙老人進行MBSR并隨訪評估效果，結果顯示被試的語言流暢度及執行功能均有提升，但此研究未設置控制組，可能存在偏倚。

上述研究均為正念練習干預老年人執行功能的有效性提供了依據，但也存在陰性結果，新加坡的一項正念干預研究采用連線測驗評估執行功能，發現雖然干預組執行功能有提高趨勢，但與對照組的差異不顯著，可能由于老人不能理解正念干預所致[14]。

2.4 各類記憶功能的促進 多項研究提示，采用正念練習可改善老年人記憶功能，包括即時回憶、延遲回憶、工作記憶及情境記憶的維持或改善。正念干預效果與記憶增強練習相當，可增加MCI病人記憶神經聯結[15]。

2.4.1 即時回憶與延遲回憶：Mallya等[16]研究表明，MBSR參與者的延遲回憶表現有提高趨勢，但差異并不顯著。一項針對診斷為抑郁焦慮和主觀記憶下降老人的MBSR干預顯示記憶綜合評分提高，尤其表現為即時回憶改善[17]。Berk等[18]納入醫院記憶門診中患有記憶障礙卻無認知障礙診斷的老人，經過8周MBSR后顯示延遲回憶任務的表現顯著提升。Lenze等[13]用MBSR對患有情感障礙的認知障礙老人干預后發現列表延遲回憶、段落即時回憶、段落延遲回憶等記憶任務表現改善。

2.4.2 工作記憶：針對社區老年人研究設置正念瑜伽伸展組與對照組，經過8周干預后發現干預組在工作記憶、思維靈活性上明顯改善[19]；O’Connor等[20]采用RCT，觀察喪親老人的MBCT效果，結果顯示MBCT組老人的工作記憶在干預后顯著提高，而對照組卻沒有，但該改善效果在隨訪5個月后消失，可能由于老人未能堅持日常訓練。

2.4.3 情境記憶：新加坡一項針對健康老人的RCT研究，干預組采取身體掃描、正念呼吸、正念伸展與正念坐姿訓練，對照組則觀看教育視頻。在干預后采用故事回憶法評估老人情境記憶，結果顯示干預組的低教育老人情境記憶顯著改善，而高知老人情境記憶表現則一直良好穩定，提示正念干預對受教育程度更低者老人的改善空間更大[14]。

3 正念練習作用于老年人認知功能的機制

3.1 作用于腦神經結構和功能的機制

3.1.1 調節海馬神經結構及相關功能連接：海馬體的萎縮或損傷是老年期認知障礙的預測指標[21]，已有諸多研究強調了正念在調節海馬神經結構的衰老相關問題上有積極影響，尤其對于與MCI和AD發病密切相關的海馬腦區起神經保護作用。練習正念冥想的MCI病人顯示與老化相關的左側海馬功能連接增加且萎縮較少[22]，減緩了老年性腦退化。

3.1.2 提升注意相關腦區功能及效率：人體認知老化的一大表現在于注意力維持能力的下降及反應抑制效率變低，可能與前額葉皮層功能改變有關。老年人前額葉皮層功能下降是普遍的，可能出現皮層過度激活及增加任務認知負荷后的區域神經活動調節失敗。

注意力作為正念開發認知的核心，可促進面對內外體驗時保持單一目標的注意力聚焦，因此很多學者都探討了正念練習對注意相關腦區的作用。有研究通過行為實驗與電生理研究正念練習對老年人注意控制的影響，結果顯示，雖然干預后正念組未呈現明顯效果，但也顯示注意改善的趨勢——反應潛伏期縮短，反應能力相關的額葉中部N2事件相關電位平均振幅增加；進一步的電磁層析成像顯示N2的效應與右側角回和右上頂葉的背部注意網絡部分變化相關，從而改善注意力維持及動態分配，更高效地集中調用任務相關神經資源以實現行為[23]。Isbel等[24]采取RCT干預，選擇2組健康老年人分別參與正念練習或計算機控制注意力訓練，干預后讓被試處于聽覺任務下監測事件相關電位，結果顯示正念組相比對照組出現額葉N2與P3潛伏期的顯著下降，體現信息受控處理中的神經激活更優，可能與注意力資源分配的效率提升有關。

上述研究證據均顯示，正念練習對注意相關腦區效率提升及功能優化的效用，很大程度解釋了正念改善老年人注意力的內部神經機制。

3.1.3 改善全腦網絡動態/靜息態功能聯結：當前研究中采用功能磁共振及腦時空網絡法，監測正念練習對老年人全腦功能網狀連接的干預效果。

Gard等[25]的報道表明，長期從事正念冥想老人的全腦靜息態功能連接也明顯改善，顯示出尾狀核與多腦區間的更強連接性驅動，說明正念練習者的基底神經節皮質-丘腦反饋回路功能連接更強。此外，默認網絡模式(DMN)作為目前靜息態腦網絡研究熱點，也同樣被用于監測正念練習的神經機制作用——老年人DMN抑制減弱而容易出現認知下降、走神多和非適應性沉思，通過正念冥想可加強DMN完整性，尤其是背側后扣帶皮層和楔前葉的聯結[26]，從而起到認知改善作用。

3.2 以改善情緒為介導改善認知的機制 正念練習對老年人認知功能的保護作用也可能通過壓力及負性情緒的緩解而介導產生。根據下丘腦-垂體-腎上腺軸的非穩態負荷模型，壓力會使得交感神經系統處于慢性激活狀態，促發皮質醇分泌及炎性反應，引發海馬內糖皮質激素高水平暴露而導致海馬神經細胞萎縮[27]，因此，慢性長期心理壓力與認知下降的關聯大，潛在預測了老年人MCI患病風險且可加速疾病進展。

Flocco等[28]針對社區健康老人的研究也發現，感知壓力是老人正念特質水平與執行功能中的定勢轉移之間的中介因素，這提示正念練習可能通過緩解壓力以改善認知，而相關研究思路也可映證這一潛在路徑。Wetherell等[17]的RCT研究針對患有抑郁焦慮和主觀記憶下降的老年人群開展MBSR，結果顯示正念組的記憶綜合評分及情緒改善更顯著，且皮質醇水平降幅更大；主觀記憶抱怨老人練習6個月正念冥想練習后的記憶功能與認知表現也都能維持或改善[29]。Crsewell等[30]的RCT研究也顯示，經過MBSR干預后，存在孤獨感的老人促炎癥基因表達下降，從而降低了癡呆風險。

3.3 正念減少軀體疾病從而保護認知的機制 心腦血管問題是神經認知障礙的較強風險因素，正念練習可能通過減少血管風險影響以降低衰老相關神經退行病變。研究證據也表明，正念練習能改善老年人血壓狀況[31]。

正念對認知起到幫助的作用也可能在于減少代謝綜合征影響[32]。胰島素樣生長因子(IGF-1)對老年人記憶有保護作用，而炎癥升高容易導致IGF-1受損[33]。有MBSR的干預證據表明,老年人IGF-1水平相較干預前有所提高[34]。

此外，有研究發現正念練習后老年人體內端粒酶活性明顯增加，端粒酶活性影響端粒酶長度，端粒酶長度又與健康及死亡率相關[35]，這可能也是正念干預保護認知功能的潛在機制。

4 小結與展望

很多證據顯示，正念練習對老年人認知功能干預具有良好的效用，具體體現在注意力、執行功能、記憶力、整體認知功能的維持與改善。其起效機制較復雜，可能與優化腦部衰老相關的神經結構功能有關，也可能通過緩解壓力情緒或改善癡呆相關生理指標及風險因素以保護認知。

盡管支持正念有效改善認知的證據不少，但也存在結論不一致的情況。證明有效的研究，部分存在缺陷，例如未設置隨機對照組、未控制基線差異、有效樣本量小、被試退出率高等，一些陰性結論也可能受到未能控制無關變量影響、干預時長及過程、干預法一致性和參與者個體差異等因素的干擾。在未來研究中，需要嚴格把控干預設計，采用大樣本的RCT研究驗證有效性，嘗試探索規范化操作方法作為實踐指南。目前國內的正念干預尚未廣泛應用，尤其是老年認知干預領域仍存在空白，國外相關的臨床及社區干預實踐可為其提供借鑒與應用參考，為老年人認知障礙的預防及早期干預提供新的方向。