新活素對老年急性心肌梗死伴心力衰竭后心臟纖維化的影響及預后分析

繆世鋒 錢煒春

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈粥樣硬化性疾病最嚴重的類型，是致殘致死的重要原因[1]。AMI后最常見的并發癥為心力衰竭(心衰)，在老年人中更為常見，其也是影響老年病人預后最重要的因素[2]。新活素是一種重組人腦鈉肽(rhBNP)，研究表明,rhBNP具有利鈉、利尿、降壓及拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性等心臟保護作用，同時可以改善心衰病人的血流動力學狀態[3-4]。本研究觀察了新活素對老年AMI后心衰病人可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平及預后的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年11月至2018年3月在南京醫科大學附屬南京醫院冠脈監護病房(CCU)住院的33 例老年病人，年齡61～82歲，平均(73.12±9.01)歲。入選標準：(1)年齡>60歲；(2)滿足第四版 “心肌梗死全球定義”；(3)Killip分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：(1)嚴重的低血壓或其他任何情況禁忌使用血管擴張劑；(2)合并AMI后機械并發癥；(3)嚴重肝腎功能、凝血功能異常。

1.2 方法 所有病人進行標準的抗血小板、抗凝、調脂，及減少心臟重構、心肌氧耗治療，若病人為ST段抬高型心肌梗死，如滿足急診再灌注治療指征，則行急診冠狀動脈介入手術(PCI)。將33例病人隨機分為對照組及新活素組，其中對照組16例，新活素組17例。對照組給予標準的抗心衰治療，包括利尿、擴血管、治療原發病及主動脈球囊反博(IABP)等，新活素組在對照組的治療基礎上加用新活素(成都諾迪康生物制藥有限公司生產)，首先給予負荷劑量1.5～2μg/kg，維持劑量以0.0075～0.01μg/(kg·min)持續靜脈泵入維持2～3 d,根據血壓調整劑量，SBP≥90 mmHg。

2 結果

2.1 2組一般臨床資料比較 2組性別、年齡、合并癥及心功能指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1 。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 2組治療前后sST2及NT-proBNP水平比較 治療前，2組sST2及NT-proBNP水平差異無統計學意義(P=0.17)。經治療后，出院前及術后1年隨訪復查時，新活素組sST2及NT-proBNP水平均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組sST2及NT-proBNP水平比較

2.3 2組使用IABP的比例、住院天數及預后比較 新活素組使用IABP者、住院天數 、再入院率均顯著少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。2組術后1年內的死亡率差異無統計學意義(P=0.64) 。見表3。

表3 2組使用IABP的比例、住院天數及預后比較(n，%)

3 討論

我國心腦血管疾病患病人數達3億，其中冠心病的患病人數約1000 萬[5]。AMI是冠心病最嚴重的類型，發達國家通過最近數十年規范的預防工作使AMI的發生率明顯下降， 但我國仍處于快速增長階段。2001～2011年，我國AMI病人住院率增加近4倍[6]。隨著急診PCI術的普及，AMI的病死率已經較前大幅降低，但更多的幸存者會出現心衰[7]。老年病人本身基礎疾病多，常合并冠狀動脈多支血管病變及其他臟器功能退化，同時其AMI后心臟代償能力較弱，故AMI后發病更加兇險，易合并嚴重的心衰，故此類病人僅使用經典抗心衰治療可能效果不佳。

rhBNP是RAAS的天然阻滯劑，可以拮抗心臟細胞內的去甲腎上腺素、醛固酮及內皮素等過度激活產生的心臟毒性，具有擴張血管、尿鈉排泄和利尿的作用，同時可減少心血管重構、細胞凋亡、心室肥厚和纖維化，增強心肌舒張功能的作用[3]。新活素作為一種rhBNP，同心肌分泌的內源性多肽具有同樣的32個氨基酸序列，因此同內源性BNP具有相同的機制[8]。國內外心衰指南都將rhBNP列入推薦用藥[9-10]。新活素一方面具有降低冠脈循環阻力，增強冠脈血流的作用，同時因老年AMI病人的體循環阻力對藥物的影響較為敏感，容易引起血壓下降，而新活素對體循環阻力降低較少，故特別適用于老年AMI伴心衰病人[11]。

AMI后心衰的病理特征為心肌重構，這與心肌肥大、細胞凋亡及纖維化相關[12]。 目前已經證實一些有效的生物標志物參與這一病理生理過程。sST2是IL-1受體家族的成員。 IL-33與sST2 的結合可以抑制其對心臟的有益和保護作用，從而加重心臟重塑及纖維化。現已證實IL-33/ST2軸是心肌纖維化的重要傳導通路，而sST2水平或將成為評估心肌纖維化的有力證據[13]。PRIDE研究通過分析急性心衰病人的 sST2 和NT-proBNP水平發現,sST2 同心功能存在線性關系。有Meta分析提示,sST2 對心衰具有診斷價值，與BNP相比， sST2 的水平不受年齡及腎功能的影響[14]。PRIDE 研究還發現 sST2聯合NT-proBNP 預測心衰預后優于 NT-proBNP[15-16]。本研究聯合檢測sST2及NT-proBNP，一方面評估新活素在改善心臟纖維化中的作用，同時為AMI后心衰預后判斷提供證據支持。既往動物實驗表明，敲除小鼠BNP基因，其心臟纖維化的程度明顯增加，證明BNP有抗心肌纖維化的作用[17]。而本研究也發現，新活素可以顯著降低老年AMI合并心衰病人出院前及術后1年的sST2及NT-proBNP值，提示新活素較對照組可以明顯改善病人的心臟纖維化及心功能。雖然IABP 不改善 AMI病人的預后，但病人存在嚴重的心衰或心源性休克，其可作為輔助治療手段[18]。但IABP為有創輔助裝置，其會增加病人相關植入并發癥、在院時間及醫療成本。本研究結果顯示，使用新活素后可以減少老年AMI病人IABP的使用率，同時減少住院時間。隨訪發現，雖然2組1年內的死亡率差異無統計學意義，但新活素可減少老年AMI心衰病人1年內的再住院率。