飲食保護心臟，膽固醇罰不當罪？

編譯 傳植

我們通常認為高脂肪飲食會增加心臟病發作的風險。但有異議認為，我們所持的“壞”膽固醇成見并不可靠。

第二次世界大戰結束后，美國許多富有的生意人死于心臟病發作。生理學家安塞爾?基斯（Ancel Keys）吃驚地看著當地新聞報紙上的一篇篇訃告，決定去做一些研究。他的發現最終奠定了幾十年來我們飲食習慣的改變。

基斯驚訝于這些權高位重的美國總裁們，他們能夠得到豐富的各類食物，而對比戰后歐洲食物短缺時期的人們卻更多地罹患冠心病。他靈光乍現：食物中的脂肪是否與心臟病有一定關聯呢？基斯在1955年世界衛生組織會議上滿懷熱情地介紹了他的飲食-心臟疾病假說。6 年后，他登上了《時代》（Time）雜志的封面，并在雜志中呼吁讀者盡量避免攝入脂肪含量高的食物，譬如乳制品和紅肉。

基斯代表性的七國研究（Seven Countries Study）從1958 年開始，研究飲食、生活方式和冠心病發病率間的關系，納入了芬蘭、希臘、意大利、日本、荷蘭、美國和南斯拉夫的13 000 位中年男性。結果顯示：飲食中飽和脂肪含量高的國家，譬如美國和芬蘭，居民血膽固醇水平和心臟病發作的死亡率是最高的。在基斯籌劃他的研究的同時，弗明翰研究（Framingham Study）納入超過5 000 位馬薩諸塞州居民，證實高膽固醇是冠心病的主要危險因素。

20 世紀70 和80 年代，美國和英國出現了一些劃時代的研究，飲食指南由此進入人們的視野。這些指南建議居民降低飽和脂肪的攝入，將其大致控制在總能量攝入的10%，以此降低血膽固醇水平，并降低心臟病發作的風險。此后，在大眾認知中低脂肪飲食就成了健康的同義詞。

但丹麥的獨立研究者烏夫?拉夫斯科夫（Uffe Ravnskov）提出了異議，他在瑞典隆德進行研究，認為飲食中的脂肪和膽固醇同冠心病沒有必然關系，并稱低脂肪飲食為“當代最大的醫療丑聞”。拉夫斯科夫等批評者認為基斯七國研究的數據都是精心挑選以暗合預設結論的。舉例來說，基斯并沒有納入法國的數據，那個時間點法國的心臟病發病率相對較低，而飲食中脂肪含量較高。拉夫斯科夫組織了國際膽固醇懷疑論聯盟，其大約100 位成員中不乏一些心臟病學家，他們認為有成千上萬人被灌輸了錯誤的觀念，因害怕罹患心臟病而只吃“乏味而平淡的食物”。

膽固醇疑云

阿爾伯克基新墨西哥大學的心臟病學家羅伯特?杜博洛夫（Robert DuBroff）曾認為飲食中的脂質和心臟病存在必然關系。但約15 年前，他注意到科學文獻中開始出現一些述評，批評他奉為圭臬的這一法則。這些爭論讓杜博洛夫回顧了弗明翰研究，他驚訝地發現，其實那些冠心病患者的膽固醇同未患該病者幾乎在同一水平，除非總膽固醇水平在異常高值（大于380 毫克每分升）或異常低值（小于150 毫克每分升）。杜博洛夫表示：“對于處在中間水平的絕大部分患者，膽固醇水平并不足以鑒別是否會罹患心臟病。”

人們往往認為膽固醇會導致心血管疾病，但罪魁禍首并非脂質本身，而是把膽固醇運入和運出細胞的脂蛋白。廣義上來說，脂蛋白分為兩種：高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）。LDL 即所謂壞膽固醇，它會阻塞動脈并增加心臟病發作的風險。這種分類由美國生理學家約翰?戈夫曼（John Gofman）在20 世紀50 年代建立。他進行實驗分析了心臟病患者的血漿，發現LDL 水平有顯著的上升，而HDL 低于一般水平。1984 年一項納入3 800 人的試驗發現，較低的LDL 水平能夠降低心臟病發作或需要搭橋手術的風險，膽固醇理論這時開始被學界廣泛接受。

安塞爾?基斯登上《時代》雜志封面

英國牛津大學流行病學家簡?阿米蒂奇（Jane Armitage）表示：“毋庸置疑，LDL 水平和心臟病存在聯系。”她以家族性高膽固醇血癥的研究為例，這種疾病因編碼LDL 受體蛋白的基因突變導致。此蛋白會從血液中清除LDL 膽固醇，而病患失去了這一能力。由此，家族性高膽固醇血癥的患者會有異常的高LDL 膽固醇水平，若不治療則罹患冠心病的風險比沒有該突變者高13 倍。

他汀類藥物能夠通過抑制肝臟內產生膽固醇的酶來降低LDL 水平，這類藥物的上市更是強化了人們對LDL 膽固醇導致心臟病的看法。20 世紀90 年代早期的斯堪的納維亞辛伐他丁生存研究顯示，他汀類藥物辛伐他汀能夠有效降低LDL 膽固醇水平并降低心臟病發作的風險。此后的大量隨機臨床試驗證實他汀類藥物能夠降低心臟病發作、中風和死亡的風險。2016 年一篇綜述總結道，對于每10 000 個心血管疾病患者，每天服用他汀類藥物能夠預防1 000 次心臟病發作、中風和搭橋手術事件。阿米蒂奇表示：“質疑他汀類藥物能夠救治高風險人群性命，無疑是對如此可靠的證據視而不見。”

但一些研究者仍持懷疑態度。杜博洛夫認為支撐他汀類藥物的證據主體從未經過合理的驗證。他撰寫的系統性綜述回顧了發表的臨床試驗，比較了數個降低膽固醇的藥物和安慰劑，發現藥物治療并未降低死亡率。盡管專家普遍認為他汀類藥物的證據可靠，但這并非意味著其他機制的降膽固醇藥物也同樣如此，譬如貝特類藥物和依折麥布。他質疑道：“如果降膽固醇這一概念可靠，那么為何其他類藥物在減少心血管事件上并不同他汀類藥物一樣有效呢？”

脂肪和虛構

阿米蒂奇認為膽固醇理論只是表面上聽起來有科學性，但也承認僅僅從飲食研究中很難得到心臟疾病的直接結論。在作為金標準的隨機對照研究中，試驗對象將飲食中的飽和脂肪酸換成多不飽和脂肪酸，植物油中富含之，最終受試者的血LDL 膽固醇水平有所下降。但奇怪的是，大部分試驗并未顯示出死亡率的改變。許多其他關注心臟疾病的飲食研究屬于觀察性研究，需要患者憑借記憶完成飲食問卷，這種方法存在一定缺陷。英國謝菲爾德大學的心臟病學家蒂姆?奇科（Tim Chico）說：“這種方法總是會把人引導向數種與心臟病相關的食物。”他補充道，有關聯并不能證明存在因果關系。

研究的大量矛盾結果或許暗示，食用飽和脂肪酸的危險性被夸大，而其他導致心臟疾病發病的飲食因素被忽視。基斯出現在《時代》雜志封面的四年后，英國生理學家約翰?尤金（John Yudkin）提出了公眾健康的真正威脅者是糖，但那時他的想法無人問津。而2016 年真相被揭露，那些證明糖對于冠心病無關痛癢的研究是由制糖廠資助的。

真相被揭露后，前瞻性城鄉流行病學（PURE）研究很快發表結論，高碳水化合物飲食，而非高脂肪會導致早逝。研究并未發現脂肪攝入和心臟病發作或冠心病存在關聯。研究甚至顯示，高飽和脂肪酸飲食實際上降低了20%的中風風險。“不斷有證據顯示，精制糖類，而非脂肪是我們飲食中的害群之馬。”該研究的首席研究員馬荷希?德根（Mahshid Dehghan）表示，他是加拿大漢密爾頓人口健康研究所的營養學家。但PURE 研究屬于觀察性研究，依靠問卷獲取信息，同許多其他營養學研究有一樣的局限性。

杜博洛夫不再自稱完全的膽固醇懷疑者，而認為僅僅責難壞膽固醇是目前的問題之一。 “僅僅關注于LDL 是過度簡化了復雜的疾病進程，”他指出，“與拉夫斯科夫合作的研究發現，LDL 膽固醇水平最高者的壽命相對于最低水平者更長。”2019 年的研究顯示某一特定亞類的LDL 預測心臟病發作的能力更強，而不能將所有LDL 囫圇吞棗地視為一體。“要解開膽固醇導致心臟病的謎團，”杜博洛夫說，“需要對導致心臟病的其他生物化學機制和飲食成分展開研究，譬如胰島素抵抗和炎癥。”

盡管基斯最著名的研究成果遭到廣泛質疑，他描繪的生活方式對他本人而言可謂相當合適。他2004 年去世于100歲高齡，而他本人幾乎一生遵循地中海飲食（富含橄欖油、淀粉類食物和蔬菜，少動物飽和脂肪）。這也是奇科會向他的病人推薦的飲食方式，但他不會因為自己的病人想要戒除意大利面來減少碳水化合物攝入而不快。“這并不一定是道單選題，”他說，“我更希望討論如何應對心臟病的多個危險因素，而不是進行一次次的人口學比較。”