護(hù)理-康復(fù)一體化路徑對(duì)減少產(chǎn)后出血的效果觀察

張仙夢(mèng)，黎廣敏，翟轉(zhuǎn)禮

（東莞市石排醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 東莞 523000）

產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24 h 內(nèi)出血量達(dá)到或超過(guò)500 mL，是產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅會(huì)影響產(chǎn)婦的生理感受及情緒體驗(yàn)，還會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的后續(xù)康復(fù)造成影響，大量的產(chǎn)后出血會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，是目前孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。另一方面，指南中明確指出，子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的首要原因，其中孕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的焦慮感不適感是導(dǎo)致子宮收縮乏力的重要因素。常規(guī)的護(hù)理措施對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后出血問(wèn)題效果并不明顯。研究表明，預(yù)防產(chǎn)后出血不僅需要護(hù)理干預(yù)，還需要一系列康復(fù)措施幫助子宮修復(fù)，以盡可能的促進(jìn)子宮復(fù)舊[2]?，F(xiàn)有研究多聚焦于圍產(chǎn)期護(hù)理本身對(duì)降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響，或通過(guò)產(chǎn)后康復(fù)促進(jìn)子宮復(fù)舊以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，然而由于康復(fù)與護(hù)理隸屬于不同學(xué)科，同時(shí)進(jìn)行圍產(chǎn)期護(hù)理與產(chǎn)后康復(fù)的研究較少，工作之間難免形成一定的脫節(jié)，因此本文選取2019 年1 月—12 月我院接收的經(jīng)陰道試產(chǎn)并順產(chǎn)產(chǎn)婦80 例，擬依靠臨床路徑管理工具，將圍產(chǎn)期護(hù)理與產(chǎn)后康復(fù)工作進(jìn)行銜接，制定護(hù)理—康復(fù)一體化路徑，形成一套標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，以保證上述工作的有序開(kāi)展，意在為臨床工作中選擇合適的護(hù)理措施來(lái)有效減少產(chǎn)后出血率提供參考意見(jiàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月我院接收的80 例經(jīng)陰道試產(chǎn)并順產(chǎn)的產(chǎn)婦，以產(chǎn)婦及家屬意愿為原則，分為對(duì)照組及觀察組，各40 例，對(duì)照組年齡23 ～33 歲，平均年齡（27.1±1.9）歲。觀察組年齡23 ～35 歲，平均年齡（26.1±2.4）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組樣本均表示自愿參與本次研究，同時(shí)得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕期37 周以上；②經(jīng)胎兒彩超明確胎盤(pán)成熟度2 級(jí)級(jí)以上，且胎兒頭位、單胎活嬰；③首選陰道分娩，進(jìn)入陰道試產(chǎn)流程者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期不足37 周即啟動(dòng)產(chǎn)程者；②胎兒彩超提示雙胎、胎兒臀位、胎兒肩橫位、死胎等異常情況者；③存在凝血功能異常、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、重度子癇等產(chǎn)科危重癥者或陰道分娩禁忌證者；④存在腎、肝等臟器功能不全，或存在自身免疫性疾病等急癥需要進(jìn)行采取治療措施者；⑤分娩過(guò)程中發(fā)生休克或生命體征欠平穩(wěn)，需要進(jìn)行生命支持者；⑥患者拒絕參與者。（3）脫落標(biāo)準(zhǔn)：①陰道助產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；②受試者依從性差，未按既定方案進(jìn)行干預(yù)者；③試驗(yàn)中自行退出者；④不愿參與研究、或無(wú)法配合治療者。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施：產(chǎn)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行積極的心理干預(yù)，向其介紹分娩中的配合要點(diǎn)；產(chǎn)中要密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的宮縮情況，以保障分娩順利完成；產(chǎn)后進(jìn)行會(huì)陰傷口護(hù)理，乳房清潔，并指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后飲食等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取護(hù)理-康復(fù)一體化路徑：（1）圍產(chǎn)期護(hù)理工作：①產(chǎn)前健康教育：分娩前，根據(jù)產(chǎn)婦的文化水平、對(duì)分娩相關(guān)知識(shí)的掌握情況，制定健康宣教計(jì)劃，以減輕產(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程的恐懼心理，減輕分娩壓力；②分娩過(guò)程心理干預(yù)：助產(chǎn)士實(shí)時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的宮鎖、胎心、胎先露的下降、宮口打開(kāi)情況進(jìn)行觀察，并在宮口開(kāi)全后指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力、在產(chǎn)婦運(yùn)行情況下按摩子宮，并通過(guò)言語(yǔ)鼓勵(lì)產(chǎn)婦。若新生兒在分娩后出現(xiàn)異常情況，盡量帶新生兒帶離產(chǎn)婦治療，盡可能減輕產(chǎn)婦的心理壓力；③產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防：分娩結(jié)束后，助產(chǎn)士根據(jù)產(chǎn)程時(shí)間、軟產(chǎn)道裂傷狀況、產(chǎn)婦精神狀態(tài)等對(duì)產(chǎn)婦的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于評(píng)估結(jié)果為高危產(chǎn)婦報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。（2）產(chǎn)后康復(fù)干預(yù)：①乳腺疏通：產(chǎn)婦安返病房次日，由康復(fù)技師進(jìn)行乳房局部按摩工作，促進(jìn)乳汁排出。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后即時(shí)與產(chǎn)后2 h 出血量。（2）護(hù)理滿意度情況：采取自擬滿意度調(diào)查表，量表經(jīng)2 位以上本學(xué)科專家驗(yàn)證，信效度達(dá)標(biāo)，α 系數(shù)=0.87，分半信度系數(shù)=0.80。產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理滿意評(píng)分≥80 分為非常滿意；產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理較滿意，評(píng)分為60 ～79 分為滿意；產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理不滿意，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良護(hù)理事件，造成投訴或護(hù)患糾紛，評(píng)分＜60 分為不滿意。護(hù)理總滿意度=（非常滿意＋滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）[3]，評(píng)定兩組護(hù)理前后產(chǎn)婦的焦慮情緒、抑郁情緒，SAS 量表包含20 個(gè)項(xiàng)目，分為4 級(jí)評(píng)分，SDS 包含20 個(gè)項(xiàng)目，分為4 級(jí)評(píng)分。臨界分是50 分，得分越高代表產(chǎn)婦有越嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后即時(shí)與產(chǎn)后2 h 出血量對(duì)比

觀察組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后即時(shí)與產(chǎn)后2 h 出血量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后即時(shí)與產(chǎn)后2 h 出血量對(duì)比（x- ± s, mL）

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比

觀察組護(hù)理總滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理前后焦慮、抑郁情況分析

護(hù)理前，兩組SAS 和SDS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，觀察組SAS 和SDS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后焦慮、抑郁情況比較（x- ± s，分）

3.討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，因其病死率較高，因此預(yù)防減少產(chǎn)后出血發(fā)生率至關(guān)重要。由于大多數(shù)孕產(chǎn)婦對(duì)后續(xù)的生產(chǎn)流程不甚了解，加之產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)處于一個(gè)完全陌生的環(huán)境中，難免產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)面情緒，而過(guò)度的負(fù)面情緒會(huì)對(duì)機(jī)體的激素分泌造成影響，影響宮縮水平[4]，無(wú)形中延長(zhǎng)生產(chǎn)時(shí)間，而生產(chǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)，誘發(fā)宮縮乏力，使分娩后處于弛張狀態(tài)的子宮不能得到正常的縮復(fù)，造成胎盤(pán)附著部位的子宮壁血竇關(guān)閉不良[5]，影響產(chǎn)后子宮的自我修復(fù)止血功能，進(jìn)一步加重了子宮的受創(chuàng)程度，造成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致了產(chǎn)后出血的發(fā)生。而張招艷[6]的研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)，在圍產(chǎn)期助產(chǎn)人員積極的心理引疏導(dǎo)，正確的分娩知識(shí)宣教，可以及時(shí)糾正產(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程的錯(cuò)誤認(rèn)知，有效降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程中產(chǎn)生的恐懼感，使之處于主動(dòng)放松的狀態(tài)，更好的配合助產(chǎn)人員正確用力，減少子宮收縮乏力的情況發(fā)生，從而降低了子宮的受創(chuàng)程度，有效的減少了早期產(chǎn)后出血的發(fā)生[7]?，F(xiàn)有研究多聚焦于診療、護(hù)理本身[8]，對(duì)于流程改造的關(guān)注度尚不足；由于康復(fù)與護(hù)理隸屬于不同?？?，管理方式不同，課題組希望通過(guò)臨床路徑管理工具將多學(xué)科的診療進(jìn)行融合，以更好服務(wù)于臨床工作，從新的立體角度尋求降低產(chǎn)后出血的新思路。因此本次研究采用了護(hù)理—康復(fù)一體化路徑來(lái)觀察其對(duì)降低產(chǎn)后出血率的效果。

本結(jié)果顯示，采取護(hù)理—康復(fù)一體化路徑的產(chǎn)婦，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后即時(shí)與產(chǎn)后2 h 出血量均顯著低于采用常規(guī)護(hù)理組。分析其原因?yàn)椋赫n題組對(duì)納入研究的產(chǎn)婦進(jìn)行圍產(chǎn)期的護(hù)理干預(yù)，即：（1）進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，緩解產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中的緊張焦慮情緒，使之以盡可能平和的心態(tài)進(jìn)入產(chǎn)程，降低由于負(fù)面情緒所造成子宮收縮乏力情況的發(fā)生[9]；（2）由于胎盤(pán)因素、胎兒巨大等經(jīng)陰道分娩出血風(fēng)險(xiǎn)較大的產(chǎn)婦，勸解其及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，避免由于封建、家庭等因素堅(jiān)持陰道分娩，增加母親產(chǎn)后大出血情況的發(fā)生[10]；（3）指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，避免產(chǎn)婦由于產(chǎn)程中用力不當(dāng)造成的軟產(chǎn)道損傷，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（4）指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，通過(guò)嬰兒吸吮，促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)、促進(jìn)子宮復(fù)舊。一方面，由于分娩后子宮處于弛張狀態(tài)，子宮內(nèi)血管相對(duì)暴露[11]，此時(shí)仍有晚期出血的風(fēng)險(xiǎn)，課題組通過(guò)產(chǎn)后的系列康復(fù)手段對(duì)子宮進(jìn)行修復(fù)，以盡可能的促進(jìn)子宮復(fù)舊：（1）局部理論聯(lián)合部位按摩，刺激產(chǎn)婦產(chǎn)后腰骶部血液循環(huán)，促進(jìn)子宮復(fù)舊[12]；（2）進(jìn)行乳房按摩、疏導(dǎo)乳腺、加快乳汁分泌，提高母乳喂養(yǎng)的成功率，通過(guò)嬰兒吸吮促進(jìn)子宮復(fù)舊。通過(guò)以上措施有效減少了產(chǎn)后出血率[13]。

本結(jié)果顯示：采取護(hù)理—康復(fù)一體化路徑的產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理滿意度較高，焦慮抑郁等不良情緒顯著降低。分析其原因?yàn)椋寒a(chǎn)婦在生產(chǎn)以后由于激素分泌的因素，內(nèi)分泌常失調(diào)[14]，激素分泌不穩(wěn)定常會(huì)對(duì)情緒產(chǎn)生嚴(yán)重影響。許多產(chǎn)婦在生產(chǎn)后換上了產(chǎn)后抑郁癥，而本次采取的護(hù)理方式在產(chǎn)婦生產(chǎn)前就對(duì)患者進(jìn)行了宣傳教育，使產(chǎn)婦在心理上做好準(zhǔn)備，減少其不安的情緒以及生產(chǎn)前帶來(lái)的精神壓力。同時(shí)，在產(chǎn)婦生產(chǎn)后進(jìn)行了及時(shí)有效的心理干預(yù)，給予產(chǎn)婦關(guān)心和愛(ài)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的不良情緒，進(jìn)行及時(shí)的疏導(dǎo)，使患者擁有一個(gè)良好積極樂(lè)觀的心態(tài)，有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)[15]。護(hù)理人員使產(chǎn)婦感受到溫暖，因此產(chǎn)婦對(duì)其滿意度較高。

綜上所述，護(hù)理—康復(fù)一體化路徑可以降低產(chǎn)后出血率，提高產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理人員的滿意度，減輕產(chǎn)婦焦慮和抑郁情緒，使其擁有健康的心態(tài)，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，同時(shí)也有利于哺乳，有利于嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育。因此，護(hù)理—康復(fù)一體化路徑可以作為常規(guī)護(hù)理方式應(yīng)用于產(chǎn)婦。