聚氧化乙烯止血粉對早期食管癌患者ESD術后食管狹窄的預防作用

范永強 李文波

食管癌在中國是一種較常見的惡性腫瘤，其發病率和病死率均較高，嚴重威脅著人們的生命健康[1]。早發現、早治療對降低食管癌的病死率非常重要。研究顯示，食管癌的分期與患者生存時間存在密切聯系，及時對未發生腫瘤細胞轉移的早期食管癌患者進行治療，能夠大幅提高患者5年生存率[2-3]。早期食管癌指病灶僅侵犯食管黏膜層及黏膜下層，未侵犯肌層，且未發生淋巴結轉移[4]。隨著染色內鏡等技術的不斷發展及人們對于腫瘤篩查的重視，越來越多的早期食管癌患者被確診[5]。目前首選內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療早期食管癌，其不僅能夠整塊切除食管病灶，還能夠減少復發，同時能夠縮短患者的住院時間[6]。但隨著ESD術的普遍應用，其并發癥的發生率也越來越高，較為常見的并發癥為食管狹窄。當患者發生食管狹窄后，需多次進行內鏡治療，不僅增加了患者的痛苦，也降低了患者的生活質量。聚氧化乙烯止血粉是一種非動物性的組織粘合劑，可促進血小板等凝血物質的聚集，同時能夠隔絕胃酸等消化液，減少刺激，對于患者的創面具有保護作用[7]。本研究探討了聚氧化乙烯止血粉對早期食管癌患者ESD術后食管狹窄的預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年3月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院被確診為早期食管癌并且進行ESD術治療的212例患者。納入標準：(1)所有患者均經病理、胸部CT及放大內鏡檢查，被確診為早期食管癌[8]；(2)影像學檢查顯示無血管、淋巴結侵犯，無遠處轉移；(3)患者ESD術的切除范圍大于食管管周的75%；(4)患者對本研究知情且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并凝血功能異常；(2)合并心、肺功能疾病；(3)同時參與其他臨床研究。根據術后創面的處理方式將患者分為觀察組(n=106例)和對照組(n=106例)。觀察組中男性72例，女性34例，年齡40～72歲，平均年齡為(62.18±7.36)歲；觀察組中有40例患者出現環周黏膜缺損>75%，有57例患者出現全周黏膜缺損。對照組中男性68例，女性38例，年齡38～70歲，平均年齡為(63.07±8.02)歲；對照組中有38例患者出現環周黏膜缺損>75%，有68例患者出現全周黏膜缺損。兩組患者的年齡、性別、病變部位等一般資料的差異無統計學意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

所有患者均在ESD術前給予抗生素預防感染。患者術前12 h禁食。ESD術需對患者進行全麻處理，具體過程如下：(1)在距病灶邊緣5 mm處標記患者病灶；(2)在標記點外側行黏膜下多點注射；(3)使用Dual刀(購自日本Olympus公司)切開患者病灶周圍的黏膜；(4)使用IT刀或Dual刀將患者病灶完整剝離；(5)使用熱活檢鉗對患者創面所有可見的血管進行電凝，必要時使用鈦夾縮小創面。觀察組在退鏡之前通過內鏡的孔道插入送粉管，將聚氧化乙烯止血粉(購自蘇州安德佳生物科技有限公司)均勻噴灑至患者的創面，直至完全覆蓋創面；對照組則直接退鏡，不進行處理。本研究的內鏡操作均由經驗豐富的內鏡醫師完成。所有患者在ESD術后禁食1～2 d，并給予患者營養支持及保胃等措施。

1.3 觀察指標

統計兩組患者ESD術后的食管狹窄發生率，以及因食管狹窄所需的探條擴張次數、支架置入次數。食管狹窄的嚴重程度根據Atkinson評分進行判定：0級 患者無吞咽困難；1級 患者進食固體食物時有困難；2級 患者只能進食半流質食物；3級 患者只能進食流質；4級 患者完全無法進食。2級及以上的患者提示發生食管狹窄。采用現場隨訪的方式，統計患者術后1個月的不良反應發生率，如發熱、腸梗阻等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者ESD術后病理結果比較

兩組患者ESD術后均被確診為早期食管癌，病灶均未侵犯至黏膜下層和肌層，無需追加外科手術。兩組患者病灶的一次性完整切除率均為100%。

2.2 兩組患者術后食管狹窄情況

在ESD術后，觀察組有21例發生食管狹窄，食管狹窄的發生率(19.81%)顯著低于對照組(33.02%，35/106)，差異有統計學意義(χ2=4.756，P=0.029)。觀察組患者首次發生食管狹窄的平均時間為(41.21±6.35)d，顯著長于對照組[(28.32±3.45)d]，差異有統計學意義(t=11.696，P<0.01)。

2.3 兩組患者術后擴張治療及術后支架置入情況

兩組共有56例患者在ESD術后發生食管狹窄。為了改善患者的吞咽困難，經患者同意行內鏡下擴張治療。觀察組術后所需探條擴張次數平均為(8.28±2.19)次，對照組為(9.05±3.58)次，兩組的差異無統計學意義(t=0.889，P=0.378)。觀察組患者術后無需行支架置入治療，對照組有3例患者由于反復發作的食管狹窄需行支架置入治療，兩組的差異無統計學意義(χ2=1.902，P=0.168)。

2.4 并發癥發生情況

觀察組中有51例患者術后出現胸骨不適，予以保胃及營養支持等治療后癥狀緩解；另有25例患者術后出現發熱，予以抗感染治療后癥狀緩解。對照組中有52例患者術后出現胸骨不適，同樣給予患者保胃及營養支持等治療后癥狀緩解；另有27例患者術后出現發熱，予以抗感染治療后癥狀緩解。兩組患者均未出現胸膜炎、大出血等并發癥。兩組患者不良反應發生率的差異無統計學意義(χ2=0.216，P=0.642)。

3 討論

對早期食管癌患者行ESD術治療后，能夠大幅提高患者的生存率，且大部分患者能夠達到根治效果[9]。食管狹窄是ESD術后主要的并發癥之一，部分患者需反復治療，不僅增加了患者的痛苦，也為患者帶來了較大的經濟負擔[10]。由于ESD術可能損傷患者的食管黏膜，引起局部炎性反應，使食管黏膜下纖維組織增生，膠原沉積，引發吞咽困難，導致患者發生食管狹窄[11]。研究顯示，早期食管癌患者行ESD術引發食管狹窄的危險因素主要包括腫瘤浸潤深度超過食管黏膜固有層，黏膜剝離的縱徑>50 mm，患者術中出現固有肌層損傷，止血夾使用數量過多等[12-13]。因此，若患者存在術后發生食管狹窄的高危因素，需盡早給予預防措施。

止血粉水溶液具有較強的粘連性，不能被人體所吸收，具有極低的毒性，其接觸創面后，能夠吸收水分，使患者創面的凝血因子及血小板快速聚集，加速自然凝血[14-15]；同時，其能夠在患者的手術創面形成凝膠層而隔絕消化液，避免消化液刺激患者的食管，進而緩解局部炎性反應，減少纖維組織增生，防止患者術后發生食管狹窄[16-17]。ESD術為食管癌的治療提供了新的策略，但行ESD術會造成創傷進而形成瘢痕組織，導致患者發生食管狹窄；止血粉能夠有效促進傷口愈合，抑制患者瘢痕組織形成，從而降低患者術后食管狹窄的發生率[18]。本研究結果顯示，觀察組有21例患者術后發生食管狹窄，顯著少于對照組，且觀察組患者發生食管狹窄的平均時間明顯長于對照組，這提示聚氧化乙烯止血粉能夠有效延緩患者術后發生食管狹窄的時間。本研究對56例ESD術后發生食管狹窄者均給予探條擴張治療，結果顯示雖然觀察組患者使用探條擴張治療次數少于對照組，但兩組的差異無統計學意義，這可能與本研究納入病例數較少有關。近年來隨著食管支架技術的快速發展，內鏡下食管支架置入已成為治療難治性食管良性狹窄的一種新措施，但其作為一種侵入性操作，會對患者帶來強烈的不適感，且費用較高[19]。本研究中觀察組患者術后無需行支架置入治療，對照組有3例患者由于反復發作的食管狹窄需行支架置入治療，兩組的差異無統計學意義。由于支架置入治療的侵入性且費用較高，因此首選內鏡下擴張治療改善患者食管狹窄癥狀[11]。對ESD術后患者創面噴灑聚氧化乙烯止血粉能否減少后續支架置入治療的次數，仍需今后進一步探究。本研究中兩組患者均出現胸骨不適、發熱等不良反應，給予對癥治療后癥狀均得以緩解，兩組患者不良反應發生率的差異無統計學意義，且均未出現胸膜炎、大出血等并發癥。這提示使用聚氧化乙烯止血粉治療不會升高患者不良反應的發生率。

綜上所述，早期食管癌患者行ESD術后，給予創面噴灑聚氧化乙烯止血粉能夠有效降低術后食管狹窄的發生率，且不會升高患者不良反應的發生率，值得臨床推廣使用。