皮膚伸展技術聯合負壓創面治療在皮膚軟組織缺損修復中的應用*

何雨生 陳良榮 劉 俊 陳 貝 陳耀武 李承杰 王新平 曾冬蓮

1 湖南省郴州市第一人民醫院手足顯微外科 423000； 2 湘南學院附屬醫院發熱門診

外傷導致的四肢復雜皮膚軟組織缺損在臨床較常見，臨床常采用帶血管蒂島狀皮瓣、游離皮瓣移植等方法修復缺損皮膚，但均存在技術難度高、治療費用多、病程周期長、并發癥較高等問題，且移植皮瓣存活率不高，同時對供皮區功能造成影響[1]。皮膚伸展技術利用皮膚固有的黏彈性，具有操作簡便、治療費用低、無須供皮等優勢[2]。而負壓創面治療技術能降低創面感染，加速創面血管新生及肉芽組織生長，縮短創面愈合時間，已廣泛應用于各類創面的處理[3]。但目前皮膚伸展技術聯合負壓創面應用的研究鮮有報道，為此，本研究探討皮膚伸展技術聯合負壓創面治療修復皮膚軟組織缺損的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2020年6月郴州市第一人民醫院肢體手足顯微外科收治的72例四肢皮膚軟組織缺損患者。納入標準：皮膚缺損面積>5cm2，無法Ⅰ期直接閉合創面；患者年齡≥18歲；患者同意本治療方案及研究內容。排除標準：四肢血運嚴重受損者；合并難以控制的糖尿病；休克、昏迷、器官衰竭患者；免疫功能低下、凝血功能障礙患者；精神性疾病患者。本研究經本院倫理委員會審批。采用隨機數字表法將患者分為兩組，各36例。對照組男23例，女13例，年齡26～59(43.19±10.40)歲；皮膚軟組織缺損部位：足背9例、小腿8例、前臂7例、手背6例、足踝部6例；皮膚缺損范圍4cm×3cm～19cm×8cm。研究組男25例，女11例，年齡24～62(44.05±10.51)歲；皮膚軟組織缺損部位：足背10例、小腿9例、前臂6例、手背6例、足踝部5例；皮膚缺損范圍4cm×3cm～20cm×9cm。兩組患者性別、皮膚缺損部位及范圍等一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 對照組行皮膚伸展術治療，選取2.0mm直徑克氏針2～4根，克氏鉗、鋼絲剪各1把，8號胸骨鋼絲或直徑相同普通鋼絲數根、醫用橡皮管等待制成的牽引帶數根備用。1%利多卡因局部麻醉，常規消毒、清創后，規則傷口及皮膚軟組織缺損范圍較小的(主要是創面寬度)，在創口兩側緣外1cm處將克氏針插入皮下，在皮膚中間將針穿出，針的兩端露于皮外，用2～3根鋼絲或醫用橡皮管套住兩側克氏針，剪斷鋼絲并稍做擰緊(橡皮管打結)。小規則創面及皮膚軟組織缺損面積較大者，可用克氏針在每側皮緣置入“順行”和“逆行”各1根克氏針，針的兩端露于皮外，在皮膚邊緣的中間，制成克氏針互鎖形成鉸鏈后，再套入牽引帶。同時也可以多根克氏針聯合應用。觀察創口邊緣皮膚張力大小及皮緣血供情況，根據皮膚顏色、張力、疼痛判斷拉伸力的大小。研究組在皮膚伸展術后行負壓創面治療，皮膚伸展術步驟同對照組，負壓創面治療依據創面的形狀、大小裁剪生物透性貼膜(英國S & N公司)，并貼敷于創面，以覆蓋敷料及其皮膚周圍2.5cm為宜，連接負壓治療儀，設置200～250mmHg(1mmHg=0.133kPa)負壓持續吸引，觀察肉芽組織生長情況和局部創面的引流情況，術后4～7d 拆除吸附墊。

1.3 觀察指標 (1)一般指標：記錄兩組患者創面愈合時間、換藥頻次、 抗生素使用時間、住院時間等指標；(2)疼痛癥狀：分別于術后12h、24h、72h評估患者靜息時疼痛癥狀，疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)，0分表示無任何疼痛感覺，10分表示劇烈疼痛；(3)并發癥及患者滿意度調查：記錄患者術后出現感染、皮膚邊緣皮膚壞死、局部創口裂開、疤痕拉伸等并發癥，并電話隨訪患者滿意度，滿意度調查分為滿意、一般、不滿意。

2 結果

2.1 兩組一般指標比較 研究組術后創面愈合時間、抗生素使用時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，且研究組換藥頻次明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般指標比較

2.2 兩組疼痛評分比較 術前兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后12h、24h、72h VAS評分均呈下降趨勢(P<0.05)，且研究組低于對照組；兩組治療方法與時間在鎮痛作用上存在交互作用(P<0.05)；治療方法、時間在鎮痛作用上主效應顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后疼痛評分比較分)

2.3 兩組并發癥及滿意度比較 兩組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，且并發癥均不嚴重，經對癥治療后均可控制；研究組患者滿意率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥及滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著生活節奏的加快，車禍、重物砸傷、機器絞榨等造成的嚴重軟組織損傷患者逐年增多，尤其四肢較為常見。四肢的皮下組織較少，皮膚質地較薄，加之缺損面積通常較大，一般不能自行愈合，嚴重影響四肢功能，并會增加感染的風險[4]。皮膚伸展技術運用皮膚具有較好的彈性與生物伸展性，對創面邊緣皮膚進行持續牽張以修復裸露軟組織，其操作簡便、無須損傷供區皮膚，患者接受程度高，尤其適用于年老體弱及手術耐受性低的急慢性創面患者[5-6]。臨床實踐發現，皮膚伸展技術后創面滲出液較多，敷料易被滲透，換藥次數多，且易增加污染、感染風險。

負壓創面治療是目前復雜性創面臨床處理的較新方法，其可有效封閉創面，持續性負壓吸除創面滲出物而維持創面清潔，降低細菌滋生和毒性產物重吸收風險[7]；同時，持續的負壓吸引可增高局部血液循環，提高創面血液有效灌注量，促進血管新生和肉芽組織生長[8-9]。目前創面負壓治療主要應用于皮膚移植修復創面的輔助治療，其療效值得肯定，但與皮膚伸展術的聯用報道較少。本研究結果顯示，研究組術后創面愈合時間、抗生素使用時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，且換藥頻次明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明皮膚伸展技術聯合負壓創面治療能促進創面愈合速度，減少換藥頻次，與相關文獻報道結果基本一致[10]。皮膚伸展技術通過牽張皮膚表面使膠原纖維和彈性纖維拉長，同時增寬了細胞間隙[11]，并有研究發現[12]，皮膚伸展技術還能刺激皮膚細胞增生，增強代謝活動，從而促進覆蓋創面。而負壓創面的輔助，一方面，能保持創面清潔，減少換藥頻次，促進局部皮膚微循環和肉芽新生；另一方面，創面局部持續性負壓能削弱部分皮膚回彈牽拉力，改善局部皮膚持續高張力狀態，為細胞增殖提供更大的空間。二者協同作用共同促進創面愈合。

本研究結果還發現，皮膚伸展技術聯合負壓創面治療還能減輕患者術后疼痛癥狀，并提高患者滿意度。疼痛是皮膚軟組織缺損修復圍術期常見并發癥，也是影響患者滿意度的重要因素。朱艷華等[13]研究發現皮膚牽張能減輕皮膚缺損患者圍術期疼痛癥狀，且效果優于單純負壓創面治療。單純的負壓創面治療因創面暴露面積較大，滲出液和組織液持續流出總量較大，易導致機體血漿蛋白丟失而引發機體啟動應激反應；同時，生物半透膜貼合創面也可刺激應激反應的產生，進而促進機體疼痛因子的釋放[14-15]。皮膚伸展術可使創面周圍正常皮膚覆蓋軟組織而避免與生物半透膜的接觸，同時，無須皮瓣移植也能減輕患者供區損傷造成的疼痛疊加作用。皮膚伸展技術聯合負壓創面治療，既能發揮相互的優勢，也能避免彼此的不足，從而減輕患者圍術期疼痛癥狀，提高患者滿意度。此外，本研究中兩組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明皮膚伸展技術聯合負壓創面治療在皮膚軟組織缺損修復中具有較高的安全性。

綜上所述，皮膚伸展技術聯合負壓創面能促進皮膚軟組織缺損患者創面愈合，減輕圍術期疼痛癥狀，提高患者滿意度，并具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。