全麻復合肋間神經阻滯在胸腔鏡手術患者中的麻醉效果及對患者免疫功能的影響*

劉 寧

河南科技大學第二附屬醫院麻醉科，河南省洛陽市 471000

胸腔鏡手術為胸部微創外科代表性手術，具有創傷小、美觀性好等優勢[1]。除少數嚴重心肺功能不全或耐受性差患者外，該手術適用于胸膜、肺部等多種疾病[2]。全身麻醉為胸腔鏡手術常用麻醉方式，可有效抑制中樞神經系統，從而產生鎮靜、鎮痛等作用[3-4],但該麻醉方式作用范圍廣，麻藥使用劑量大，易引發多種并發癥。因此，應選擇更為有效的麻醉方式以幫助患者平穩度過圍術期。本研究旨在探討全麻復合肋間神經阻滯在胸腔鏡手術患者中的麻醉效果及對患者免疫功能的影響。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月—2019年9月于我院行胸腔鏡手術的患者50例，隨機分為兩組，每組25例。對照組男13例，女12例；年齡20～45歲，平均年齡(36.51±2.82)歲。觀察組男14例，女11例；年齡20～46歲，平均年齡(36.60±2.85)歲。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①具有胸腔鏡手術指征；②無全麻、肋間神經阻滯禁忌證；③患者及家屬自愿簽署知情同意書；④無鎮痛類藥物依賴史；⑤美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標準：①嚴重器質性疾病者；②內分泌、免疫系統疾病者；③急性感染期患者；④對本研究所用藥物過敏者；⑤精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予全身麻醉：患者入室前30min肌內注射硫酸阿托品注射液0.3～0.5mg、苯巴比妥鈉注射液0.1～0.2g；進入手術室后，開放外周靜脈通路，依次靜脈注射羅庫溴銨注射液(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103235，規格：5ml∶50mg)0.6～1mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準宇H20054171，規格：1ml∶50μg)0.1～0.5μg/kg、丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，規格：20ml∶0.2g)1.5～2.5mg/kg；氣管插管后連接呼吸機，維持呼吸頻率10～12次/min、氧流量2L/min；術中給予0.5%～3%吸入用七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120ml)以維持麻醉。

1.3.2 觀察組給予全麻復合肋間神經阻滯：選取開胸切口處肋間、切口上下兩處肋間、胸腔引流管放置處肋間以及其下一處肋間，由壁層胸膜向外側方向在各肋間上肋骨下邊緣距離肋椎關節外5～8cm 處注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規格：10ml∶75mg)5～8ml，進行神經阻滯，顯效后行全身麻醉，方法與對照組保持一致。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組鎮痛維持時間以及蘇醒時間。(2)比較兩組術前、術后CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平，采用酶聯免疫吸附法測定。(3)采用VAS評分表[5]評估兩組術后6h、12h以及24h疼痛程度，共計10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

2 結果

2.1 麻醉效果 與對照組相比，觀察組鎮痛維持時間較長、蘇醒時間較早，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果對比

2.2 免疫功能 術后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術前下降，但觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后免疫功能對比

2.3 疼痛程度 與對照組相比，觀察組術后6h、12h、24h的VAS評分均較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間VAS評分對比分)

3 討論

普通開胸手術切口多在20cm以上，嚴重損傷胸壁結構，且術中強行切斷胸壁各層肌肉、撐開肋間，易造成術后劇烈疼痛，影響患者恢復[6]。胸腔鏡手術利用微小醫用攝像頭，將胸腔內情況投射至大屏幕，充分暴露手術視野，清晰顯示病變細微結構，利于準確判斷手術切除范圍，從而提高疾病治愈率[7]。但值得注意的是，在放置、使用胸腔鏡器械的過程中，易對肋骨產生過度杠桿作用，同時壓迫肋間神經，引發術后疼痛[8]。因此，應給予有效麻醉管理，以提升麻醉效果，進而改善預后。

本研究顯示，與對照組相比，觀察組鎮痛維持時間較長、蘇醒時間較早；術后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術前下降，但觀察組高于對照組；此外，觀察組術后6h、12h以及24h VAS評分均較對照組低。表明全麻復合肋間神經阻滯在胸腔鏡手術患者中應用效果顯著，利于延長鎮痛時間，保護患者免疫功能，緩解術后疼痛。分析其原因：肋間神經主要位于胸膜及肋間筋膜之間，包括運動、感覺及交感神經纖維，阻滯節點較多，注入局麻藥后，可快速阻斷傷害性刺激進入中樞神經系統，進而避免中樞神經系統發生病理性重構，出現疼痛敏化[9]。由于疼痛刺激可興奮交感神經，促進去甲腎上腺素及兒茶酚胺類物質的分泌與釋放，從而引發強烈應激反應、炎性反應及免疫反應，加之麻醉藥物影響機體呼吸、循環等系統，易造成患者免疫系統紊亂，進而出現免疫抑制[10]。研究表明，CD3+可反映細胞免疫功能狀態，其水平降低多提示機體免疫功能減弱[11]。CD4+為調節免疫反應的樞紐細胞，CD8+為直接殺傷性細胞，可增強機體抗腫瘤效應。CD4+/CD8+則多用于判斷免疫系統是否失衡[12]。肋間神經阻滯通過超前鎮痛有效減少了機體應激反應，從而穩定血流動力學及循環系統，保護機體免疫功能。聯合全身麻醉時，可利用阿片類藥物調節擬下行性疼痛，阻斷痛覺在脊髓水平的上行傳導通路，進而達到強化鎮痛的效果[13-14]。此外，本研究所用局麻藥物羅哌卡因，具有感覺神經及運動神經阻滯分離的特性，且對呼吸肌作用較小，利于保護患者肺功能[15]。

綜上所述，全麻復合肋間神經阻滯在胸腔鏡手術患者中應用效果顯著，利于延長鎮痛時間，保護患者免疫功能，緩解術后疼痛，值得推廣使用。