基于德爾菲法構(gòu)建高尿酸血癥及痛風病人飲食控制依從性量表

李會仿，朱雪梅，吳建軍，范曉江，姚水洪，李良秀，李妮娜

1.衢州職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院，浙江 324000；2.哈爾濱醫(yī)科大學；3.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，高尿酸血癥及痛風的患病率逐年升高，且呈年輕化趨勢[1]。澳大利亞一項研究表明，高尿酸血癥及痛風的患病率分別為16.6%和5.2%[2]。我國一項Meta 分析表明，高尿酸血癥和痛風患病率分別為13.3%和1.1%[3]。隨著影像學檢查方法的更新，學者們逐漸發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與痛風是一個漸進性的發(fā)展過程，二者之間的界限漸趨模糊[4‐6]。研究表明，高尿酸血癥和痛風是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等的獨立危險因素[7]。近年來，世界各國指南指出高尿酸血癥及痛風是生活方式病，治療目的在于降低病人的血尿酸水平并維持在一定范圍，強調(diào)調(diào)整病人的生活方式，有助于高尿酸血癥及痛風的預防和治療[8‐11]。飲食控制作為高尿酸血癥及痛風非藥物治療的核心措施之一，與藥物治療相輔相成，其較高的依從性可以協(xié)同降尿酸藥物使病人的血尿酸長期維持在正常水平，并在此基礎(chǔ)上減少藥物劑量[4]，對于改善病人的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負擔十分有意義。但不同研究使用的評價工具不一致，可比性較差，不利于高尿酸血癥及痛風的飲食控制。因此，本研究旨在構(gòu)建高尿酸血癥及痛風病人飲食控制依從性量表，為科學評估病人的飲食控制依從性，開展針對性干預提供測評工具。

1 對象與方法

1.1 函詢專家確定 根據(jù)研究需要，采用目的抽樣法，邀請臨床醫(yī)學、基礎(chǔ)醫(yī)學、護理學、臨床營養(yǎng)學專家共22 人。專家入選標準：①熟悉該領(lǐng)域并具有5 年及以上相關(guān)經(jīng)驗；②本科及以上學歷；③中級及以上職稱；④自愿參與本研究。專家年齡：32～57（44.05±7.38）歲；學歷：本科16 人，碩士4 人，博士2 人；專業(yè)：臨床醫(yī)學4 人，基礎(chǔ)醫(yī)學1 人，護理學15 人，臨床營養(yǎng)學2人；工作年限：5～10年1人，11～15年5人，16～20年4 人，20 年以上12 人；工作科室：風濕免疫科6 人，內(nèi)分泌科7 人，臨床營養(yǎng)科2 人，護理部3 人，醫(yī)學院或護理學院教師4 人；職稱：中級9 人，副高級6 人，高級7 人。1.2 方法

1.2.1 初始量表條目池的形成 在前期研究[12]的基礎(chǔ)上，采用文獻回顧法并結(jié)合《中國居民膳食指南》[13]、《中國高尿酸血癥及痛風診療指南（2019）》[4]、《痛風及高尿酸血癥基層診療指南（2019 年）》[8]、2012 年美國風濕病學會(American College of Rheumatology,ACR)痛風指南[9]和2015 年ACR/歐洲抗風濕聯(lián)盟（European League Against Rheumatism,EULAR）制定的痛風指南[11]收集條目，形成條目池。指南指出，需明確告知高尿酸血癥及痛風病人避免、限制和鼓勵的食物種類。因此，本研究以上述內(nèi)容為核心，參考成熟的飲食依從性量表及痛風自我管理量表中關(guān)于飲食條目的描述設計初始版量表條目池，包括進餐習慣、自我監(jiān)管、烹飪方法的選擇、避免類飲食行為、限制類飲食行為及鼓勵類飲食行為等6 個維度共47 個條目。

1.2.2 Delphi專家函詢 研究小組于2020年6月—8月以電子問卷的形式通過微信、郵件、電話等方式聯(lián)系專家發(fā)放函詢問卷，確保專家能夠及時接收和返回問卷。兩輪函詢間隔時間為3～4 周。專家函詢問卷由研究者自行設計，包括3 部分：①致專家信，包括研究背景、目的及意義，Delphi 專家函詢的背景和要求，專家返回問卷的時間等。②問卷主體，由兩部分構(gòu)成，包括填表說明和一級指標、二級指標的重要性。指標的重要性程度采用Likert 5 級評分法，從很重要到很不重要分別賦值5～1 分，同時設置意見修改欄，包括“刪除”“修改”“增加”以及原因說明，供專家對各個指標提出意見或建議。③專家一般情況調(diào)查表，包括專家的一般資料如年齡、專業(yè)、工作年限、職稱、最終學歷等，以及對問卷內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度。判斷依據(jù)分為理論分析、工作經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻、直覺4 個部分，根據(jù)對專家判斷的影響程度分為大、中、小3 個等級，分別賦值為理論分析（0.3分，0.2分，0.1分）、工作經(jīng)驗（0.5分，0.4 分，0.3 分）、參考國內(nèi)外文獻（0.1 分，0.1 分，0.1 分）、直覺（0.1 分，0.1 分，0.1 分）。熟悉程度分為6 個等級，很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉分別計0.9 分、0.7 分、0.5 分、0.3 分、0.1 分、0 分[14]。

1.2.3 條目篩選標準 根據(jù)函詢專家對一級指標、二級指標重要性評分進行篩選。篩選標準為：滿分比＞20%，重要性評分＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.25[15]。結(jié)合專家意見對維度和條目進行修改或者刪減。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 使用Excel 2016 和SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析。對專家的人口學資料進行一般性統(tǒng)計描述，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，定性資料用頻數(shù)、百分比表示。計算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)、重要性評分、滿分比、變異系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度及權(quán)威程度 專家積極程度用問卷的有效回收率表示。2 輪函詢各發(fā)出22 份問卷，分別回收22 份、19 份，回收率為100.00%、86.36%，均＞70%，表明專家積極性較高。第1 輪和第2 輪專家函詢中 分 別 有11 名、4 名 專 家 提 出 了41 條、8 條 修 改 意 見，充分體現(xiàn)了專家對本研究的重視。權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2，2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.811,0.808，均＞0.7，說明本研究函詢專家權(quán)威程度較高，可信性較強。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度 2 輪Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)χ2檢驗均P＜0.05，說明專家對指標的意見較為統(tǒng)一。具體見表1。

表1 2 輪專家函詢協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗結(jié)果

2.3 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢中，根據(jù)條目篩選標準并結(jié)合專家意見對維度和條目內(nèi)容進行增刪、修改。結(jié)合專家意見，經(jīng)過討論分析，將“進餐習慣”和“烹飪方法的選擇”2 個維度合并為“一般健康飲食行為”，原維度內(nèi)的條目去留根據(jù)篩選標準決定。增加6 個二級指標，“我吃飯時比較注意不同食物的搭配”“很少吃煎炸、油炸食品”“吃飯時會考慮到嘌呤的含量來選擇食物”“每日飲食嘌呤含量控制在200 mg 以下”“痛風間歇期尿酸達標后仍限制飲酒（尤其是啤酒和烈性酒）”“每天食用低生糖指數(shù)谷物（粗糧、豆類）50～150 g”。刪除不符合條目篩選的10 個二級指標，合并2 個二級指標，并對5 個二級指標進行了內(nèi)容、語言和修辭方面的改進。第2 輪專家函詢后共刪除2 個條目，修改3個條目。最終形成一級指標5個、二級指標40 個。結(jié)果見表2。

表2 高尿酸血癥及痛風病人飲食控制依從性量表

（續(xù)表）

3 討論

3.1 專家函詢結(jié)果的可靠性 本研究選擇22 名專家進行函詢，滿足德爾菲專家函詢法對于專家人數(shù)的要求[16]。從專業(yè)領(lǐng)域來看，函詢專家涵蓋了臨床醫(yī)學、基礎(chǔ)醫(yī)學、護理學、臨床營養(yǎng)學4 個方向，且均熟悉該領(lǐng)域，具有豐富的工作經(jīng)驗，學歷包括本科、碩士、博士，職稱包括中級、副高級、高級，在年齡、學歷、專業(yè)、工作年限、工作科室、職稱等方面有廣泛的代表性，從而確保指標體系得到多方面的考量。本研究2 輪專家函詢的積極系數(shù)分別為100.00%，86.36%，均大于70%，說明專家對于該研究較為關(guān)注、積極性較好[17]。第1 輪和第2輪專家函詢中分別有11名、4名專家提出了41條、8 條修改意見，充分體現(xiàn)專家對本研究的重視。此外，2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.811，0.808，＞0.7，說明專家權(quán)威程度較高[18]。有研究認為，當函詢專家人數(shù)＞10 人時，即使肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)很小，也具有統(tǒng)計學意義[19‐20]。本研究第1 輪、第2 輪一級指標、二級指標的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)雖然偏低，但均具有統(tǒng)計學意義，可認為專家意見較為協(xié)調(diào)。究其原因可能為：研究課題中出現(xiàn)了較為新穎的觀點，且在第2 輪函詢中新增了6 個條目導致咨詢條目過多，各專家之間經(jīng)驗與認知存在差異。如第1 輪函詢中根據(jù)專家指出的“高尿酸血癥和痛風病人的飲食首先需達到中國營養(yǎng)學會推薦的普通人的健康飲食，在此基礎(chǔ)上再考慮高尿酸血癥及痛風病人特殊的飲食習慣”，結(jié)合專家意見“烹飪方法相關(guān)內(nèi)容的重要性不足以作為一個一級指標”，將其與“進餐習慣”合并為“一般健康飲食行為”作為第2 輪函詢的內(nèi)容之一。

3.2 量表構(gòu)建的理論依據(jù)及意義 《中國居民膳食指南》是我國該領(lǐng)域頂尖專家依據(jù)科學研究和循證數(shù)據(jù)達成的共識，包括飲食行為的各個方面。2012 年ACR痛風指南和2015 年ACR/EULAR 痛風指南是目前全球最具有影響力的指南內(nèi)容貼合臨床實際，涵蓋了高尿酸血癥及痛風病人飲食建議的核心部分。《中國高尿酸血癥及痛風診療指南（2019）》《痛風及高尿酸血癥基層診療指南（2019 年）》是我國痛風領(lǐng)域?qū)＜乙罁?jù)最新的循證研究達成的共識。以上指南均指出高尿酸血癥及痛風是生活方式病，改善生活方式是治療高尿酸血癥及痛風的核心[4,8‐11]。飲食控制作為改善生活方式的核心措施之一，可協(xié)同降尿酸藥物使病人的血尿酸長期維持在正常水平，并在此基礎(chǔ)上減少藥物劑量，這是最新指南提出的重要觀點[8]。因此，較高的飲食控制依從性對于高尿酸血癥及痛風病人而言是十分必要的。然而，我國現(xiàn)有的測評高尿酸血癥及痛風病人飲食控制依從性的工具多為研究者自行設計，未經(jīng)過系統(tǒng)的量表或問卷開發(fā)程序。因此，構(gòu)建一個能夠科學、全面、系統(tǒng)地評估病人飲食控制依從性的測評工具勢在必行。醫(yī)務工作者可通過該量表判斷病人的飲食控制依從性，針對性地進行飲食干預，從而提高病人的飲食控制依從性，減少藥物劑量，提高病人生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔。

4 小結(jié)

本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，采用文獻回顧法并結(jié)合相關(guān)指南，進行兩輪德爾菲專家函詢構(gòu)建了包括5 個一級指標、40 個二級指標的高尿酸血癥及痛風病人飲食控制依從性量表。該量表構(gòu)建方法科學、可靠，專家權(quán)威性較高，參與積極性較好，意見較為統(tǒng)一，能夠為準確評估高尿酸血癥及痛風病人飲食控制依從性狀況提供測評工具。未來我們將以此為基礎(chǔ)繼續(xù)開展實證研究，對高尿酸血癥及痛風病人進行大樣本的人群測評，以進一步完善和檢驗該量表。