3C 引導性反饋下高仿真模擬教學在急危重癥護理教學中的應用

王娟娟，金瑞華，淮盼盼，徐麗華，歐瑞肖，蔣 旗

山西醫科大學護理學院，山西 030001

2018 年，《普通高等學校本科專業類教學質量國家標準》[1]要求護理學專業本科教育積極開展以學生為中心的教學方法改革,要求學生在護理專業實踐中具有初步運用評判性思維和臨床決策能力,具有自主學習和創新發展的能力。2019 年國務院印發的《中國教育現代化2035》規劃綱要指出，未來15 年要貫徹教育改革發展方針，推動啟發式、探究式、參與式等教學方式，實現規模化教育與個性化培養相結合的目標[2]。基于此，在護理本科生實踐教學中加強學生的評判性思維能力的培養顯得尤為重要。2020 年，中華人民共和國高等教育司司長吳巖提出，在“金課”建設的時代背景下，建設一流醫學課程，加快推進醫學教育創新發展，以虛擬仿真實驗項目建設平臺為依托[3‐5]，抓好課堂教學這一主陣地，開辟“智能+教育”教學新途徑，充分體現高階性、創新性、挑戰度的“金課”高標準，形成理念新、教學優、課堂活的學習氛圍，培養新時代“五術”醫學人才[6]。作為虛擬仿真“金課”建設的重要手段，高仿真模擬教學是指將臨床真實案例部分或全部復制到護理情境教學中，學生充分應用其所學理論知識與實踐技能來解決模擬人表現出的相應癥狀和體征，促進學生臨床實踐技能、臨床評判性思維與臨床決策等綜合能力提高的一種教學方法[7]。作為高仿真模擬教學的核心和靈魂[8]，基于循證、符合最佳實踐標準、結構化的引導性反饋是保證模擬教學成效的關鍵環節[9‐10]。引導性反饋是模擬結束后立即進行的教師與學生雙向、互動的反思性對話，幫助學生培養評判性思維與臨床推理能力的過程[9]。目前，國內的引導性反饋教學設計多數依據院校自身情況自行設計，基于教師經驗性概括總結，關于如何做到標準化缺乏統一和深入的認識，無效的引導不僅達不到培養學生評判性思維和深層次學習的目的，還會影響學生體驗，甚至影響師生關系[9‐11]。因此，本研究基于最佳實踐標準，在急危重癥護理教學中引入3C 引導性反饋下高仿真模擬教學，以期為提升護理模擬教學效果及創新教學方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取山西省某高校2018級4年制10個班的護理本科生為研究對象，均為全日制統招本科生。用抽簽法選取5 個班120 人為觀察組，其中男生18 人，女生102 人，年齡（21.15±0.73）歲；另外5 個班120 人為對照組，其中男14 人，女106 人，年齡（21.23±0.61）歲。兩組學生年齡、性別、評判性思維能力得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學方法

1.2.1.1 對照組 采用常規高仿真模擬教學。①病例和情境設置：基于最佳實踐標準結合教學大綱、教學目標以及學生的認知水平，根據高端模擬人(ECS)特性，以張波、桂莉主編的《急危重癥護理學》（第6 版）為主要教材，以梁濤、郭愛敏主編的《臨床護理情景模擬教學應用指南及典型病例薈萃》[12]為輔導教材，邀請5 名護理專家、3 名護理模擬教師及授課教師，教學內容在輔導教材的基礎上結合臨床真實急診科病例進行設計，主要包括心肺復蘇、急性中毒、理化因素所致疾病、創傷、休克5 大主題的真實臨床病例模擬急救訓練。通過專家會議法對教學案例初稿進行分析、修訂，最后經專家討論后達成一致，形成最終版教學案例。②課前準備：提前1 周將教學案例相關內容、情景模擬教學視頻及學習任務上傳至e?教學平臺。隨機分組，分成15 組，每組7 人或8 人，每組選出1 名小組長，通過查閱資料，依據護理程序框架制定干預方案。③情景模擬：學生進行醫護角色分配并明確各自職責，模擬并體驗該角色在情境中的感受與行為。④討論匯報與評價反饋：情景模擬結束后進行分組討論與匯報，包括學習體會、出現的問題及解決辦法、學習收獲等。以學生相互評價結合帶教老師直接反饋的方式，進行教學歸納與總結。

1.2.1.2 觀察組 觀察組的案例在情境、課前準備、情景模擬階段實施方式與對照組完全一致。在討論匯報與評價反饋階段運用3C 引導性反饋。3C 引導性反饋包括情境、內容和拓展3 個階段。情境階段引導學生釋放情緒，發掘學生的想法和感受，以及辨析病人的情況；內容階段采用“主張?探尋”式提問策略；拓展階段引導學生思考如何將模擬過程中學習到的知識融入今后的臨床實踐中[13]。以外傷導致失血性休克案例為例。情境回顧階段：引導者通過提問“案例中病人發生了什么事情？”“病人的哪些表現值得關注，你又做了哪些評估”等問題，引導學生結合反饋的內容重新回顧整個情境內容，明確病人的病情，整理反思的內容，將所學理論知識與案例內容相融合，幫助學生加深對知識的深層次理解與內化。情境階段是3C 模型運行的前提，為之后的內容回顧階段奠定基礎。內容回顧階段：引導性反思的主要階段。引導者采用“主張?探尋”式提問策略，即“我看到、我認為、我想知道”。通過提問（我看到）你首先反應是給病人進行了面罩給氧后改為鼻導管吸氧，（我想知道）你當時是怎么想的？（我認為）你這樣做會對病人造成不必要的損傷且延誤搶救時間等問題，引導學生再次審視整個操作流程，幫助學生訓練評判性思維與臨床決策能力的過程。拓展階段：引導者鼓勵學生暢所欲言，分析此次護理模擬操作過程中的長處與不足，以及探討如何將自己所學的知識更好地應用于今后的臨床實踐中。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 理論及技能操作考核成績 理論考核：課程結束后，使用統一試題進行閉卷考試；技能操作考核：隨機抽取2 項操作進行現場考評。

1.2.2.2 評判性思維能力 兩組在課程開始前和課程結束后用中文版評判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory‐Chinese Version，CTDI‐CV）進行評價。該量表由香港理工大學彭美慈等［14］翻譯、修訂，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度7 個維度，每個維度包含10 個條目，共70 個條目。采用Likert 6 級評分法，每個條目從“非常贊同”到“非常不贊同”，負性條目反向計分。各維度分值≤30分，表示具有負性評判性思維能力；31～39分，表示具有中等水平評判性思維能力；≥40分，表示具有正性評判性思維能力。CTDI‐CV總分70～420分，≤210分為負性評判性思維能力；211～279 分為中等評判性思維能力；≥280 分為正性評判性思維能力。該量表的內容效度為0.890，各維度的Cronbach's α 系數為0.54～0.77，總的Cronbach's α 系數為0.90，具有較高的內部一致性。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。定量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用頻數、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生理論、操作考核成績比較（見表1）

表1 兩組學生理論、操作考核成績比較（±s） 單位：分

表1 兩組學生理論、操作考核成績比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P人數120 120理論考核92.75±5.47 86.94±4.98 3.804＜0.01技能操作考核94.36±3.86 89.93±4.99 4.639＜0.01

2.2 兩組學生開課前及學習結束后評判性思維評分 比較（見表2）

表2 兩組學生開課前及學習結束后評判性思維評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組學生開課前及學習結束后評判性思維評分比較（±s） 單位：分

注：開課前兩組比較，均P＞0.05；學習結束后兩組比較，均P＜0.05；差值兩組比較，均P＜0.05。

項目尋找真相開放思想分析能力系統化能力評判性思維自信心求知欲認知成熟度總分開課前觀察組（n=120）36.35±4.76 36.91±3.53 38.59±3.15 36.85±4.21 38.28±3.70 38.62±3.25 37.20±5.29 262.80±15.29對照組（n=120）1.33±4.78 3.61±5.21 1.80±5.72 1.33±5.96 0.90±4.62 1.30±4.48 2.20±5.72 12.47±23.33對照組（n=120）36.82±4.16 37.69±3.41 37.37±3.72 37.63±5.36 38.04±3.42 38.92±4.48 37.89±4.52 264.36±16.52學習結束后觀察組（n=120）39.82±4.25 39.64±4.13 41.48±4.05 40.39±4.52 41.57±5.78 43.56±4.75 40.23±4.32 286.80±26.32對照組（n=120）38.15±4.18 38.30±4.33 39.17±5.46 38.96±4.86 38.94±5.15 40.22±4.98 38.09±4.52 271.83±24.02差值觀察組（n=120）3.47±5.37 2.73±4.87 2.89±6.65 3.54±4.88 3.29±5.70 4.94±5.49 3.03±5.13 23.89±28.43

3 討論

3.1 3C 引導性反饋下高仿真模擬教學有助于提高學生的學習效果 本研究結果顯示，課程結束后觀察組理論與操作考核成績均高于對照組（P＜0.01）。3C 引導性反饋下高仿真模擬教學打破傳統課堂教學模式，創新教學理念，有助于提高學生的學習效果。模擬實踐課程結束后引導者基于情境‐內容‐拓展模型進行引導性反饋，通過引導學生再次回顧模擬的臨床情境以及整個操作過程，學生將所學理論知識與案例內容相結合進行反思，分析問題、尋找解決問題的方法。這種教學方式不僅可以激發學生的學習興趣、夯實理論知識、鍛煉學生的臨床實踐技能，還能夠培養學生團隊協作與人際溝通的能力。3C 引導性反饋下高仿真模擬教學順應了當下模擬教學發展的趨勢，立足于評判性探究學習精神，強調學生在引導性反饋環節的討論交流過程，以學生為中心，尊重學生的主體地位，充分發揮教師引導、啟發的主導作用，通過設置形象、安全、保密的模擬教學環境、組織開展趣味性和臨床適用性強的模擬實踐活動，促進學生間的討論與交流，有利于達到預期的學習效果。

3.2 3C 引導性反饋下高仿真模擬教學提高了學生的評判性思維能力 兩組學生開課前評判性思維能力均為中等水平，差異無統計學意義（P＞0.05）,教學結束后，兩組學生的評判性思維能力各維度得分及總分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組學生的評判性思維能力處于正性水平。兩組學生的評判性思維能力差值比較，各維度得分及總分比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組學生評判性思維能力的提高幅度高于對照組。劉春鳳等[15]將該教學方法用于《基礎護理學》實踐課程中，采用兩組對照的方法證明基于經驗理論的引導性反饋教學法能夠提高護理專業學生的評判性思維能力，與本研究結論一致。培養護理專業學生的評判性思維能力已成為高等護理教育重要的職能之一。《急危重癥護理學》作為一門綜合性學科，運用專業知識開展整體護理來提高學生的評判性思維是至關重要的。Ryoo 等[16]在神經肌肉骨骼病人護理模擬課程結束后進行引導性反饋，發現學生的臨床決策技能、自我反思與評判能力以及模擬學習的滿意度均有所提高。肖樹芹等[11]在高仿真情景模擬護理教學中應用結構化引導性反饋，發現通過規范引導性反饋過程，學生的臨床決策能力、專業知識技能、評判性思維等均有所提高。由此看來，引導性反饋在護理教學方面應用成效顯著，特別是對學生評判性思維、臨床決策及團隊協作能力的提高具有重要推動作用。引導性反饋高仿真模擬教學強調團隊合作學習、尊重學生主體地位、引導學生獨立思考進行師生互動、生生互動的雙向互動式對話的教學理念，在逼真、信任、安全無風險的模擬情境中進行多次循環練習，幫助學生提高實踐技能，從而為病人提供優質的護理服務。

4 小結

近年來，高仿真模擬教學法在護理教學中雖已得到廣泛應用并取得一定成效，但在開展過程中也遇到諸多難題，如學生在引導性反饋環節中感到無從下手，常常出現反饋環節的空白，還有學生指出目前的反饋為對模擬全過程進行梳理、評價與總結，缺乏重點，在一定程度上削弱了模擬教學效果[17]。“金課”建設背景下，3C 引導性反饋的高仿真模擬教學為提升護理專業核心課程教學質量拓寬了全新的理論視角與教學理念，引導者組織學生獨立思考、相互討論，通過交流可以促使學生梳理知識框架，談論自己的感受，使知識進一步內化，引發學生更高層次的感悟和體驗。然而，本研究的不足之處在于僅選擇1 所學校1 個年級的護理本科生作為研究對象，且僅在急危重癥護理學教學中應用，可能結果有所偏差。今后應擴大樣本量進一步深入研究，并嘗試在其他護理專業課程教學中應用，進一步探索其對學生評判性思維能力的影響。